Einverständniserklärung zur Massagetherapie
Kunden Information
Name
Vorname
Nachname
Alter
Geburtsdatum
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Email
beispiel@beispiel.com
Telefonnummer
Format: (000) 000-0000.
Adresse
Straße
Straße 2
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Notfallkontakt Details
In Notfällen werden wir die unten genannte Person kontaktieren:
Notfall Kontaktname
Vorname
Nachname
Telefonnummer
Format: (000) 000-0000.
Beziehung
Gesundheits Daten
Haben Sie Allergien?
Falls ja, geben Sie sie bitte oben an.
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?
Falls ja, geben Sie sie bitte oben an.
Sind Sie schwanger oder stillen Sie? (nur für Frauen)
Falls ja, geben Sie sie bitte oben an.
Waren Sie kürzlich in einem Krankenhaus?
Falls ja, geben Sie sie bitte oben an.
Haben Sie aktuell Verletzungen?
Falls ja, geben Sie sie bitte oben an.
Aktuelle Erkrankungen wie Asthma, Diabetes, Herzprobleme, Nierenprobleme, Epilepsie, Skoliose, übertragbare Krankheiten usw.?
Falls ja, geben Sie sie bitte oben an.
Ort der Schmerzen
Einwilligung und Verzichrtserklärung
Der/die Unterzeichnende ist mit den folgenden Aussagen einverstanden:
Ich ermächtige diese Massage-Spa-Klinik/dieses Zentrum, die Behandlung oder das notwendige Verfahren für mein Kind durchzuführen.
Ich genehmige die Verwendung von Lotion, Öl und Salben an meinem Körper.
Ich bestätige, dass ich einen Arzt konsultiert habe, bevor ich mich dieser Massagebehandlung unterziehe. Ich verstehe, dass ich meinen Arzt vor der Behandlung konsultieren sollte.
Ich verstehe, dass es sich um eine alternative Behandlung handelt und dass ich bei medizinischen Bedenken mit meinem Arzt sprechen muss.
Ich erkenne an, dass diese Massagetherapie keine sexuellen Absichten verfolgt und das Berühren des Therapeuten streng verboten ist.
Ich entbinde die Massage-Spa-Klinik/das Zentrum von jeglicher Verantwortung im Falle eines Unfalls, einer Krankheit oder einer Verletzung.
Ich bestätige, dass alle in diesem Formular gemachten Angaben wahrheitsgemäß und genau sind.
Unterschrift des Kunden
Datum der Unterschrift
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Month
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Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Absenden
Absenden
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