Formular zur Freigabe des Datenschutzes

Ich oder mein bevollmächtigter Vertreter beantrage und genehmige die Weitergabe von Gesundheitsinformationen über meine Pflege und Behandlung sowie von Informationen, die in den Arbeitsunfallunterlagen gespeichert sind, an die in Punkt 6 unten genannte(n) Person(en):

Ich verstehe, dass:

1. Diese Ermächtigung schließt die Offenlegung von Informationen über Alkohol- und Drogenmissbrauch, psychische Behandlung, ausgenommen Psychotherapieaufzeichnungen, und vertrauliche Informationen über HIV ein. Für den Fall, dass die unten beschriebenen vertraulichen Informationen eine dieser Arten von Informationen umfassen, ermächtige ich ausdrücklich die Freigabe dieser Informationen an die in Punkt 6 angegebene(n) Person(en).

2. Das Gesetz kann es dem Empfänger verbieten, ohne meine Genehmigung Aufzeichnungen über die Entschädigung von Arbeitnehmern (einschließlich der Aufzeichnungen der Entschädigungsstelle für Arbeitnehmer), HIV-bezogene Informationen, Informationen über Alkohol- oder Drogenbehandlungen oder Informationen über psychische Behandlungen (zusammenfassend „vertrauliche Informationen“) weiterzugeben, es sei denn, dies ist nach Bundes- oder Landesrecht zulässig. Ich ermächtige jedoch ausdrücklich die in Punkt 6 angegebene(n) Person(en), diese vertraulichen Informationen an die ABC Company und/oder ihre Vertreter weiterzugeben, einschließlich Organisationen, die Schadensmanagementdienste anbieten, und von der ABC Company beauftragte Schadensanwälte.

3. Ich habe das Recht, diese Ermächtigung jederzeit zu widerrufen, es sei denn, es sind bereits Maßnahmen auf der Grundlage dieser Ermächtigung ergriffen worden.

4. Die Unterzeichnung dieser Vollmacht ist freiwillig. Meine Behandlung, Zahlung, Einschreibung in einen Gesundheits- oder Versicherungsplan oder mein Anspruch auf Leistungen werden nicht von meiner Genehmigung dieser Offenlegung abhängig gemacht.

5. Mir ist bekannt, dass eine Ermächtigung zur Weitergabe von Informationen über die Arbeiterunfallversicherung an potenzielle Arbeitgeber nicht gültig ist. Mir ist bekannt, dass diese Genehmigung nicht dazu dient, Informationen über die Arbeitsunfallversicherung an potenzielle Arbeitgeber weiterzugeben, um die Eignung oder Befähigung für eine Beschäftigung zu beurteilen.

6. Identität der Einrichtung oder Person(en), an die diese Informationen weitergeleitet werden sollen: XYZ Company und verbundene Unternehmen.

Ich, der Unterzeichner, bin mit der folgenden Erklärung einverstanden:

Alle Punkte auf diesem Formular wurden ausgefüllt und meine Fragen zu diesem Formular wurden beantwortet. Die Kosten für die angeforderten Kopien der medizinischen Unterlagen sind von der antragstellenden Partei zu tragen. Darüber hinaus wurde mir eine Kopie des Formulars ausgehändigt.