Hiermit erteile ich der Betreuungsperson freiwillig meine Zustimmung und ermächtige sie, für den angegebenen Zeitraum meine(n) Angehörige(n) zu betreuen, um eine medizinische Routine- oder Notfallversorgung und -behandlung zur Erhaltung der Gesundheit der von mir angegebenen Person zu gewährleisten. Ich bestätige, dass ich für alle Kosten im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung und Behandlung während des angegebenen Zeitraums verantwortlich bin.
Mit dieser Einwilligung erteile ich der Betreuungsperson die Befugnis, die medizinische Versorgung und Behandlung meines/r Angehörigen zu übernehmen. Diese Zustimmung bleibt bis zum Ende des Zeitraums oder bis zu ihrem Widerruf gültig. Alle Fragen, Bedenken oder Probleme im Zusammenhang mit dieser Vollmacht können telefonisch oder per E-Mail an mich gerichtet werden, die im Abschnitt „Kontaktinformationen“ dieser Einverständniserklärung angegeben sind.