Medizinisches Beratungsformular
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Haben Sie einen Arzt aufgesucht, um die folgenden Punkte abzuklären?
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Ja
Nein
Kurze Anmerkungen
Hoher Blutdruck
1
2
Herzerkrankungen
3
4
Hoher Cholisterin
5
6
Diabetes
7
8
Durchblutungsstörungen
9
10
Allergien
11
12
Bitte erklären Sie, warum Sie eine Beratung wünschen:
Hatten Sie bereits Operationen?
Ja
Nein
Bitte laden Sie Ihre medizinischen Dokumente hoch (falls vorhanden)
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