Blutspendefragebogen und Einverständnisformular
Alle Daten geschützt
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1933
1932
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1930
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1928
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1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Jahr
Blutkonserven-Nr.
Lizenznummer
Vertraulich
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen richtig. Dies wird dazu beitragen, Sie und den Patienten, der Ihr Blut erhält, zu schützen.
Vollständiger Name
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Tag
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1986
1985
1984
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1977
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1963
1962
1961
1960
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1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
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1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
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1933
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1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Jahr
Geschlecht
Männlich
Weiblich
Beruf
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
Anschrift
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Was ist Ihre bevorzugte Kontaktmethode?
E-Mail
SMS
Anruf
Post
Möchten Sie, dass Ihr Name auf der Website des Spenders erscheint?
Ja
Nein
Haben Sie schon einmal gespendet?
Ja
Nein
Falls ja, wie oft?
Please Select
Einmal
Zweimal
Ich kann mich nicht erinnern
Wann haben Sie das letzte Mal Blut gespendet?
-
Day
-
Month
Year
Date
Hatten Sie während/nach der Spende irgendwelche Beschwerden?
Ja
Nein
Was ist Ihre Blutgruppe?
0 Rh+
0 Rh-
A Rh +
A Rh -
B Rh+
B Rh -
AB Rh +
AB Rh -
Uhrzeit der letzten Mahlzeit?
Fühlen Sie sich gut heute?
Ja
Nein
Haben Sie letzte Nacht gut geschlafen?
Ja
Nein
Haben Sie Grund zu der Annahme, dass Sie mit Hepatitis, Malaria, HIV und/oder einer Geschlechtskrankheit (virinjay) infiziert sind?
Ja
Nein
Hatten Sie in den letzten 6 Monaten eine der folgenden Beschwerden?
Ungeklärter Gewichtsverlust
Wiederholte Diarrhöe
Geschwollene Drüsen
Anhaltendes niedriggradiges Fieber
Sonstiges
Hatten Sie in den letzten sechs Monaten eines der folgenden Probleme/Behandlungen?
Tätowieren
Ohrlochstechen
Zahnentfernung
Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten oder haben Sie an einer solchen gelitten?
Herzkrankheit
Krebs/Bösartige Erkrankung
Diabetes
Hepatitis B/C
Sexuell übertragbare Krankheiten
Typhus (zuletzt im Jahr) (Antay joro)
Lungenkrankheit
Tuberkulose
Allergische Krankheit
Nierenkrankheit
Epilepsie (Charay rog)
Abnorme Blutungsneigung.
Gelbsucht (seit einem Jahr).
Malaria (sechs Monate)
Ohnmachtsanfälle.
Nehmen Sie etwas davon ein oder haben Sie etwas davon in den letzten 72 Stunden eingenommen?
Antibiotika
Steroide
Aspirin
Impfungen
Alkohol
Hundebiss Tollwutimpfung (1 Jahr)
Gab es in den letzten sechs Monaten eine Operation oder Bluttransfusion?
Große
Geringfügig
Bluttransfusion
Für weibliche Spenderinnen:
Hatten Sie in den letzten drei Monaten einen Schwangerschaftsabbruch?
Ja
Nein
Haben Sie ein Kind, das weniger als ein Jahr alt ist?
Ja
Nein
Möchten Sie über ein abnormales Testergebnis an die von Ihnen angegebene Adresse informiert werden?
Ja
Nein
Haben Sie alle Informationen gelesen und verstanden und alle Fragen wahrheitsgemäß beantwortet, da jede falsche Angabe oder Verheimlichung Ihre Gesundheit beeinträchtigen oder dem Empfänger schaden kann?
Ja
Nein
Sind Sie schwanger?
Ja
Nein
Allgemeine ärztliche Untersuchung
Dieses Feld sollte vom Arzt ausgefüllt werden
Gewicht
Puls
Herzschlag
Blutdruck
Temparatur
Unterschrift des Arztes
Unterschrift des medizinischen Beamten
Ich habe verstanden, dass die Blutspende ein freiwilliger Akt ist und keine Anreize oder Vergütungen angeboten werden. Die Spende von Blut/Komponenten ist ein medizinisches Verfahren und durch die freiwillige Spende. Ich akzeptiere die mit diesem Verfahren verbundenen Risiken. Mein Blut wird auf Hepatitis B/C, Malaria-Parasiten, HIV/AIDS und Geschlechtskrankheiten getestet, zusätzlich zu allen anderen Tests, die zur Gewährleistung der Sicherheit des Blutes erforderlich sind. Ich untersage die Weitergabe von Informationen über mich oder meine Spende an andere Personen oder staatliche Stellen ohne vorherige Genehmigung.
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