Medizinisches Einwilligungsformular - Online
Patienteninformation
Name
Alter
Geburtsdatum
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Geschlecht
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Female
E-Mail
Telefon
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Telefonnummer
Anschrift
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Krankenkasse
Krankenversicherungsnummer
Art der Versicherung
Angaben zu Eltern/Erziehungsberechtigten oder Notfallkontakt
Name der Kontaktperson
Telefon (privat)
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Vorwahl
Telefonnummer
Telefon (mobil)
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Vorwahl
Telefonnummer
Medizinische Daten
Blutgruppe
Please Select
A
B
AB
O
Tragen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen?
Ja
Nein
Sind Sie geimpft? Falls ja, bitte listen Sie alles auf wogegen Sie geimpft worden sind.
Haben Sie irgendwelche bekannten Allergien? Falls ja, bitte listen Sie alle auf.
Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein? Falls ja, bitte benennen Sie diese und erklären Sie bitte, warum Sie diese einnehmen.
Wie ist Ihr aktueller Gesundheitszustand? Haben Sie eine übertragbare Krankheit, Herz-Kreislauf-Probleme, Diabetes, Asthma usw.?
Anerkennung, Autorisierung und Verzichtserklärung
Ich ermächtige das [ABC-Krankenhaus], die Behandlung oder den notwendigen Eingriff an mir/oder an meinem (für Eltern/Erziehungsberechtigte) Kind durchzuführen.
Ich bestätige, dass die Ärzte mir das Verfahren gründlich erklärt haben und wie es mir bei meinem derzeitigen Zustand helfen wird.
Ich erkläre mich mit der Anwendung von Anästhesie einverstanden und verstehe die Nebenwirkungen, die dadurch auftreten können.
Ich stimme einer Bluttransfusion für Notfälle zu.
Ich bin mir des Risikos und der Komplikationen bewusst, die auftreten können, wenn ich mich nicht an die Anweisungen halte, die mir nach dem Eingriff gegeben wurden und die eine Nachbehandlung und Nachuntersuchung beinhalten.
Ich weiß, dass ich 4-6 Stunden vor dem Eingriff nichts mehr essen oder trinken darf.
Ich bestätige, dass alle in diesem Formular gemachten Angaben wahrheitsgemäß und genau sind.
Unterschrift von Patient/Eltern/Vormund
Datum der Unterschrift
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1
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