Ich, der oben genannte Patient, habe verstanden, dass die oben genannten Informationen notwendig sind, um mir eine sichere und effiziente zahnärztliche Behandlung zukommen zu lassen. Ich habe alle Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet. Die zahnärztliche Versorgung hat meine Erlaubnis, den jeweiligen Gesundheitsdienstleister oder die Agentur zu fragen, der/die diese Informationen weitergeben darf. Ich werde die zahnärztliche Versorgung über alle Änderungen meines Gesundheitszustands oder meiner Medikamente informieren. Ich erkläre mich mit der Durchführung von zahnärztlichen Eingriffen einverstanden, die als notwendig oder ratsam erachtet werden, einschließlich der Verwendung von Lokalanästhetika.UnterschriftDatum