Anamneseformular für Frauenärzte

Anamneseformular für Frauenärzte
Name
VornameNachname
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beispiel@beispiel.com
Telefon
VorwahlTelefonnummer
Bitte geben Sie Ihren Familienstand an.
Bitte geben Sie den Grund Ihres Besuchs an.
Ihr Beruf?
Beruf des Partners?
Menstruationsanamnese
Erste Periode am
DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Wie alt waren Sie bei Ihrer ersten Periode?
Kommt Ihre Periode regelmäßig?
Was ist ihr Periodenintervall?
Wie viele Tage bluten Sie?
Wann hatten Sie Ihre letzte Periode?
DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Haben Sie Schmerzen während der Periode?
Bitte beschreiben Sie den Periodenschmerz.
Schwangerschaftsanamnese
Bitte geben Sie an, ob Sie... (Beantworten Sie diese Frage nicht, wenn Sie schon einmal schwanger waren.)
Bitte füllen Sie die folgenden Informationen aus.
Rows Jahr Abortoder Geburtsort Schwangerschaftsdauer Wehendauer Art der Niederkunft DeliveryComplications Motherand/or Infant
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Kind 5
Bitte füllen Sie folgende Informationen aus.
Rows Geschlecht Geburtsgewicht Aktuelle Gesundheit
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Kind 5
Verhütungsanamnese
Womit verhüten Sie?
Sexuelle Anamnese
Haben Sie einen festen Partner?
Ihr fester Partner ist...
Haben Sie Probleme mit Ihrem Sexualverhalten, die Sie mit Ihrem Arzt besprechen möchten?
Frühere geburtshilfliche/gynäkologische Operationen

Bitte füllen Sie die folgenden Informationen aus.

Rows	Jahr der OP
Gebärmutterspiegelung
Eingriffe bei Unfruchtbarkeit
Tuboplastie
Eileiterligatur
Laparoskopie
Hysterektomie (vaginal)
Hysterektomie (abdominell)
Myomektomie
Eierstockoperation
L Zyste(n) entfernt Eierstock
R Zyste(n) entfernt Eierstock
Linker Eierstock entfernt
Rechter Eierstock entfernt
Vaginal- oder Blasenreparatur bei Prolaps oder Inkontinenz
Kaiserschnitt

Wenn Sie andere Operationen erwähnen möchten, die Sie bereits hatten, geben Sie dies bitte hier an.
Pap-Abstrich/Mammographie Anamnese
Datum des letzten Pap-Abstriches
DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Datum der letzten Mammographie
DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Hatten Sie ein auffälliges Ergebnis der Mammographie?
Hatten Sie ein auffälliges Ergebnis beim pap-Abstrich?
Wurden Sie wegen abnormaler Abstriche behandelt?
Bitte füllen Sie die folgenden Informationen aus.
Rows Jahr
Schlingenentfernung (LEEP)
Kegelbiopsie
Laser
Kryotherapie
Weitere gynäkologische Anamnese
Kreuzen Sie die zutreffenden Punkte an.
Rows Status abfragen
Geschlechtswarzen 1
Herpes – genital 2
Syphilis 3
Entzündliche Beckenerkrankung 4
Endometriose 5
Chlamydien 6
Gonorrhea 7
Vaginale Infektionen 8
Krankengeschichte

Rows	Status abfragen
Geschlechtswarzen	1
Herpes – genital	2
Syphilis	3
Entzündliche Beckenerkrankung	4
Endometriose	5
Chlamydien	6
Gonorrhea	7
Vaginale Infektionen	8

Kreuzen Sie alle zutreffenden Punkte an.

Rows	Status abfragen
Arthritis	9
Diabetes	10
Diätisch kontrolliert	11
Tablettengesteuert	12
Insulingesteuert	13
Hoher Blutdruck	14
Herzprobleme	15
Schilddrüsenerkrankung	16
Essstörung	17
Bluttransfusionen	18
HIV+	19
Bronchitis	20
Emphysem	21
Asthma	22
Epilepsie	23
Lebererkrankung (einschließlich Hepatitis)	24
Gallensteine	25
Nierenerkrankung	26

Wenn Sie derzeit Medikamente einnehmen, geben Sie bitte die Einzelheiten an (Dosierung, Häufigkeit usw.).
Nehmen, haben oder machen Sie derzeit folgendes?
Rows Status abfragen
Rauchen 27
Alkohol konsumieren 28
Konsum von illegalen Drogen 29
Sport 30
Allergien bei Medikamenten 31
Bitte teilen Sie uns die Details der oben genannten Informationen mit. (Wie häufig Sie rauchen, welche Art von Sport Sie treiben usw.)
Familienanamnese
Kreuzen Sie alle zutreffenden Punkte an.
Rows Status abfragen
Diabetes 32
Eierstockkrebs 33
Herzprobleme 34
Gebärmutterhalskrebs 35
Brustkrebs 36
Darmkrebs 37
Weitere Symptome
Bitte prüfen Sie, ob Sie kürzlich welche hatten.
Rows Status abfragen
Abnhame 38
Zunahme 39
Wechsel im Energiehaushalt 40
Haarwuchs 41
Haarausfall 42
Veränderung der Urinfunktion 43
Hitzewallungen 44
Brustausfluss 45
Hinweis:
Füllen Sie diesen Abschnitt nur aus, wenn Sie schwanger sind oder planen, bald schwanger zu werden.
Wenn die Frage(n) mit NEIN beantwortet wurde(n), antworten Sie bitte nicht.

Ist Ihnen, dem Vater des Babys oder jemandem in Ihrer Familie eines der folgenden Dinge passiert?
Down-Syndrom (Mongolismus)? Wenn ja, wer?
Andere Chromosomenanomalien? Wenn ja, bitte angeben.
Neuralrohrdefekt (Spina bifida, Anencephalie)? Wenn ja, wer?
Hämophilie oder andere Gerinnungsanomalien? Wenn ja, wer?
Muskeldystrophie? Wenn ja, wer?
Zystische Fibrose? Wenn ja, wer?
Unterschrift Patient
Löschen
Unterschrift Arzt
Löschen
Should be Empty:

Rows	Status abfragen
Abnhame	38
Zunahme	39
Wechsel im Energiehaushalt	40
Haarwuchs	41
Haarausfall	42
Veränderung der Urinfunktion	43
Hitzewallungen	44
Brustausfluss	45

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Rows	Jahr	Abortoder Geburtsort	Schwangerschaftsdauer	Wehendauer	Art der Niederkunft	DeliveryComplications Motherand/or Infant
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Kind 5

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