Date   Ich,   First NameLast Name   volljährig   Age (years old)  , Staatsbürger von   Citizenship   , wohnhaft in   Street AddressAddress Line 2CityStateZip  , Ich schwöre: Ich bin dieselbe Person, die diese eidesstattliche Erklärung verfasst bzw. ausgefüllt hat, und bin mir bewusst, dass ich Kenntnis von den nachstehenden Tatsachen habe; ich gebe diese eidesstattliche Erklärung ab, um die Wahrheit der vorstehenden Tatsachen zu bestätigen, gleichgültig, welchem rechtlichen Zweck sie dient.   Date   in Location .SignatureAffiant First NameAffiant Last NameDate Signed