• Beurteilungsformular für die Palliativpflege

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  • Details zur Kontaktperson

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  • Haben diese Kontakte eine Vollmacht?
  • Verfügt der Patient über eine Patientenverfügung?
  • Verfügt der Patient über ein Testament?

  • Details zur Überweisung

  • Datum der Überweisung
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  • Gesundheitsstatus

  • Datum der Diagnose
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  • Krankheiten in der Familiengeschichte
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  • Leidet der Patient unter Schmerzen? Wenn ja, welche Art von Schmerzen?
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  • Hat der Patient Schlafprobleme?
  • Leidet der Patient unter Übelkeit und Erbrechen?
  • Hat der Patient Probleme beim Atmen?
  • Hat der Patient Appetitprobleme?

  • Angaben zur Person, die dieses Formular ausfüllt

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