Fragebogen zur Patientenuntersuchung
Name
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
Anschrift
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Rows
Nie
Selten
Manchmal
Regelmäßig
Sehr regelmäßig
k.A.
Sie achten nicht auf Details oder machen Flüchtigkeitsfehler
1
2
3
4
5
6
Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten
7
8
9
10
11
12
Sie scheinen nicht zuzuhören, wenn Sie direkt angesprochen werden
13
14
15
16
17
18
Schlechtes Durchhaltevermögen
19
20
21
22
23
24
Unorganisiert
25
26
27
28
29
30
Vermeidung von Aufgaben, die anhaltende Anstrengung erfordern
31
32
33
34
35
36
Verliert Dinge
37
38
39
40
41
42
Einfach abzulenken
43
44
45
46
47
48
Nervös
49
50
51
52
53
54
Schwierigkeiten stillzusitzen
55
56
57
58
59
60
Unruhig
61
62
63
64
65
66
Unfähig, in Ruhe zu spielen oder Freizeitaktivitäten nachzugehen
67
68
69
70
71
72
"Unterwegs" oder "wie von einem Motor angetrieben"
73
74
75
76
77
78
Spricht exzessiv
79
80
81
82
83
84
Spricht Antworten aus, bevor Fragen beantwortet wurden (z.B. vervollständigt die Sätze anderer Leute; kann nicht warten, bis er im Gespräch an der Reihe ist)
85
86
87
88
89
90
Schwierigkeiten beim Warten (z.B. in der Schlange)
91
92
93
94
95
96
Unterbricht andere
97
98
99
100
101
102
Entscheidungen treffen oder sich impulsiv verhalten (Dinge sagen oder tun, ohne nachzudenken)
103
104
105
106
107
108
Schwierigkeiten, das, was man will, hinauszuzögern Unfallanfälligkeit, Verkehrsverstöße oder Beinahe-Unfälle
109
110
111
112
113
114
Überwältigt von den Aufgaben des täglichen Lebens
115
116
117
118
119
120
Schwierigkeiten damit, Gefühle auszudrücken
121
122
123
124
125
126
Schwierigkeiten, Empathie für andere zu zeigen
127
128
129
130
131
132
Zu spät oder in Eile
133
134
135
136
137
138
An negativen Gedanken oder Verhaltensweisen festhalten
139
140
141
142
143
144
Wiederkehrende lästige Gedanken oder Bilder, die man versucht zu ignorieren
145
146
147
148
149
150
Zwanghaftes Verhalten (z.B. exzessives Händewaschen, Überprüfen von Schlössern, Zählen oder Buchstabieren), um Angstgefühle zu vermeiden
151
152
153
154
155
156
Verärgert, wenn die Dinge nicht so laufen, wie man will
157
158
159
160
161
162
Hält an der eigenen Meinung fest und scheint nicht auf andere zu hören
163
164
165
166
167
168
Neigen dazu, nein zu sagen, ohne vorher über die Frage nachzudenken
169
170
171
172
173
174
Perfekt sein müssen
175
176
177
178
179
180
Schlaflosigkeit oder Schlafprobleme
181
182
183
184
185
186
Reizbar oder leicht erregbar
187
188
189
190
191
192
Kürzliche Abnahme von Appetit oder Gewicht
193
194
195
196
197
198
Erhebliche Stimmungsschwankungen oder Zyklen
199
200
201
202
203
204
Perioden mit sehr hohem Selbstwertgefühl oder grandiosem Denken
205
206
207
208
209
210
Phasen, in denen man gesprächiger ist als sonst und sich unter Druck gesetzt fühlt, weiter zu reden
211
212
213
214
215
216
Leicht ablenkbar durch irrelevante Dinge
217
218
219
220
221
222
Übermäßige Beteiligung an vergnüglichen Aktivitäten, die ein hohes Risiko für negative Folgen haben (z.B. Geldausgeben, sexuelle Indiskretionen oder Glücksspiel)
223
224
225
226
227
228
Ängstlich, angespannt oder nervös
229
230
231
232
233
234
Panikattacken, d.h. Phasen intensiver, unerwarteter Angst oder emotionalen Unbehagens
235
236
237
238
239
240
Angst zu sterben
241
242
243
244
245
246
Übermäßige Motivation oder kann nicht aufhören zu arbeiten
247
248
249
250
251
252
Mangelndes Vertrauen in die Fähigkeiten
253
254
255
256
257
258
Vermeidung alltäglicher Orte aus 1) Angst vor einer Panikattacke oder 2) dem Bedürfnis, mit anderen Menschen zu gehen, um sich wohl zu fühlen
259
260
261
262
263
264
Wiederkehrende und beunruhigende Gedanken an ein vergangenes traumatisches Ereignis (Belästigung, Unfall, Feuer, etc.)
265
266
267
268
269
270
Wiederkehrende beunruhigende Träume über ein vergangenes, beunruhigendes Ereignis
271
272
273
274
275
276
Vermeidung von Aktivitäten/Situationen, die mich an vergangene beunruhigende Ereignisse erinnern
277
278
279
280
281
282
Unfähig, sich an einen wichtigen Aspekt eines vergangenen beunruhigenden Ereignisses zu erinnern
283
284
285
286
287
288
Fühlend, dass meine Zukunft verkürzt ist
289
290
291
292
293
294
Eine körperliche Reaktion auf Ereignisse, die mich an ein vergangenes beunruhigendes Ereignis erinnern (z. B. Schwitzen, erhöhter Puls usw., wenn Sie in ein Auto einsteigen, wenn Sie einen Autounfall hatten)
295
296
297
298
299
300
Übermäßige Angst, von anderen beurteilt zu werden, was dazu führt, dass ich Situationen meide oder ängstlich werde
301
302
303
304
305
306
Anhaltende, exzessive Phobie (Höhen, geschlossene Räume, bestimmte Tiere, etc...)
307
308
309
310
311
312
Unwillkürliche körperliche Bewegungen und/oder motorische Ticks (wie Augenblinzeln, Schulterzucken, Kopfzucken oder Zupfen)
313
314
315
316
317
318
Unwillkürliche stimmliche Laute oder verbale Ticks (wie Husten, Pusten, Blasen, Pfeifen oder Fluchen)
319
320
321
322
323
324
Starke Angst, zuzunehmen oder übergewichtig zu werden, obwohl ich untergewichtig bin
325
326
327
328
329
330
Ich fühle mich übergewichtig, auch wenn andere sagen, ich sei untergewichtig
331
332
333
334
335
336
Ausscheidung von Nahrung, z.B. durch selbst herbeigeführtes Erbrechen oder die Einnahme von Abführmitteln oder Diuretika, strenge Diäten oder anstrengende sportliche Aktivitäten
337
338
339
340
341
342
Illusionen erleben, wie z.B. Geräusche hören, die nicht da sind (z.B. gedämpfte Stimmen oder Schüsse); visuelle Verzerrungen (z.B. Schatten oder Dinge größer oder kleiner sehen, als sie wirklich sind); oder Gerüche riechen, die nicht da sind (z.B. verbranntes Gummi)
343
344
345
346
347
348
Déjà -vu-Erlebnisse (das Gefühl, an einem Ort zu sein, an dem man noch nie war)
349
350
351
352
353
354
Schwierigkeiten, die Körpersprache oder den Gesichtsausdruck anderer zu lesen
355
356
357
358
359
360
Schwierigkeiten, neue Informationen zu lernen
361
362
363
364
365
366
Probleme mit dem Gedächtnis
367
368
369
370
371
372
Wahnhafte oder bizarre Gedanken (Gedanken, von denen ich weiß, dass andere sie für falsch halten würden)
373
374
375
376
377
378
Akustische oder visuelle Halluzinationen
379
380
381
382
383
384
Zeiträume, in denen meine Gedanken oder meine Sprache unzusammenhängend waren oder für andere keinen Sinn ergaben
385
386
387
388
389
390
Fehler beim Lesen machen, z.B. Wörter oder Zeilen überspringen
391
392
393
394
395
396
Ich habe Probleme, mich an das Gelesene zu erinnern, obwohl ich gerade alle Wörter gelesen habe
397
398
399
400
401
402
Sie sind lichtempfindlich und fühlen sich durch Blendung, Sonnenlicht, Scheinwerfer oder Straßenlaternen gestört.
403
404
405
406
407
408
Sie haben Probleme, Entfernungen einzuschätzen und haben Schwierigkeiten bei Dingen wie Rolltreppen, Treppen, Ballsportarten oder beim Autofahren
409
410
411
412
413
414
Neigen dazu, Notizbuch/Papierarbeit/Zimmer unordentlich oder unorganisiert zu halten
415
416
417
418
419
420
Übermäßig besorgt über meine Körperform und/oder mein Gewicht
421
422
423
424
425
426
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