Einwilligungsformular für Botox und Filler

Einverständniserklärung für Dermalfiller

Dermalfiller werden zur Behandlung von Falten, Fältchen, Furchen, Konturdefekten, Vertiefungen, Narben, Lipoatrophie (Fettverlust) im Gesicht und zur Vergrößerung des Gesichts eingesetzt. Bei diesen Behandlungen werden mehrere Füllstoffe in oder unter die Haut gespritzt, um Falten aufzufüllen und das Volumen wiederherzustellen. Die Wirkung von Dermalfillern ist vorübergehend und es kann nicht garantiert werden, wie lange die Korrektur bei einem bestimmten Patienten anhält. Alternativen zu temporären Fillern sind unter anderem: permanente Dermalfiller, Laserresurfacing und Hautstraffung, chirurgisches Facelifting oder gar keine Behandlung.

Zu den möglichen Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen bei Dermal Fillern gehören unter anderem:

• Blutergüsse, Rötungen und Schwellungen
• Sichtbare Erhebungen oder Unebenheiten an/um die behandelte Stelle
• Asymmetrie, Über- oder Unterkorrektur.
• Unvorhersehbare Verweildauer des Fillers, entweder kürzer oder länger als erwartet
• Länger anhaltende Verfärbung der Haut, wie z. B. eine braune, gräuliche, bläuliche oder rötliche Färbung.
• In seltenen Fällen kann das Füllmaterial aus der Haut austreten.
• Länger anhaltende oder starke Schwellungen
• Infektion
• Selten können sich Granulome oder feste Knötchen bilden
• Gutartige Tumorbildung (Keratoakanthome)
• Allergische Reaktion mit Juckreiz, Rötung und in extrem seltenen Fällen generalisierte allergische Reaktion wie Schwellung des ganzen Körpers,
• Atemprobleme und Schock
• Narbenbildung ist extrem selten
• Schädigung der Haut oder Geschwürbildung
• Gewebsnekrosen sind extrem selten
• Erblindung

Botox-Zustimmungsformular

Die Injektion von Botulinumtoxin führt zu einer Schwächung der behandelten Muskeln, die etwa 2 bis 4 Monate andauern kann und in dieser Zeit nachlässt. Die Injektion kleiner Mengen von Botulinumtoxin entspannt die behandelten Muskeln und kann Gesichtsfalten wie Zornesfalten reduzieren. Es wird mit einer kleinen Nadel in die zu behandelnden Muskeln injiziert. Die Wirkung tritt in der Regel nach ein paar Tagen ein und kann sich erst nach 1-2 Wochen voll entfalten.

Botulinumtoxin-bezogen

• Lokalisierte brennende oder stechende Schmerzen während der Injektion
• Blepharoptose (hängendes Augenlid)
• Augenbrauen-Ptose (hängende Augenbraue)
• Ektropie des Unterlids (Lidrandumkehr)
• Lagophthalmus (unvollständiger Lidschluss)
• Xerophthalmie (trockene Augen)
• Epiphora (übermäßiges Tränen)
• Diplopie (Doppeltsehen)
• Beeinträchtigter Blinzelreflex
• Photophobie (Lichtempfindlichkeit)
• Globus-Trauma
• Infraorbitales Festooning (Verschlimmerung von Tränensäcken)
• Lippenverkleinerung mit daraus resultierender Asymmetrie des Lächelns
• Orale Inkompetenz mit daraus resultierendem Sabbern und Beeinträchtigungen beim Sprechen, Essen oder Trinken
• Erschlaffung der Wangen
• Dysarthrie (Schwierigkeiten beim Artikulieren)
• Dysphagie (Schluckbeschwerden)
• Heiserkeit
• Nackenschwäche
• Asymmetrie des Gesichts, Veränderung oder schlechtes ästhetisches Ergebnis
• Unzureichende Faltenreduzierung oder Ausbleiben der beabsichtigten Wirkung im Behandlungsbereich
• Verschlimmerung der Falten in den an den Behandlungsbereich angrenzenden Bereichen
• Schwächung der Muskeln in der Nähe des Behandlungsbereichs
• Auto-Antikörper gegen Botulinumtoxin. Autoantikörper können vorhanden sein oder sich nach der Injektion entwickeln und die Behandlungen unwirksam machen (1-2 % der Patienten, die für kosmetische Indikationen behandelt werden)
• Äußerst seltene, sofortige Überempfindlichkeitsreaktion mit Anzeichen von Urtikaria, Ödemen und der entfernten Möglichkeit einer Anaphylaxie

Allgemeine Komplikationen im Zusammenhang mit der Injektion (kann jede Behandlung betreffen):

• Schmerzen
• Blutergüsse
• Rötung
• Ödeme
• Zärtlichkeit
• Kopfschmerzen
• Infektion
• Taubheitsgefühl oder Parästhesie
• Beklemmung
• Vasovagale Episode und Bewusstseinsverlust
• Für die meisten Komplikationen gibt es keine korrigierenden Behandlungen und sie bilden sich spontan zurück, wenn die Wirkung des Botulinumtoxins nachlässt.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich diese Einverständniserklärung vollständig gelesen und die schriftlichen Informationen über das vorgeschlagene Verfahren verstanden habe. Ich bin ausreichend über das Verfahren informiert worden, einschließlich der möglichen Vorteile, Risiken, Einschränkungen und alternativen Behandlungen, und alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet. Eine klinisch notwendige Auffrischung von Botox innerhalb von 4 Wochen ist inbegriffen. Bitte beachten Sie, dass audiovisuelle Aufnahmen für die Dokumentation gemacht werden können.

Patienten Covid-19 Untersuchung