Sportmassage-Konsultationsformular
Name des Kunden
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Straße 2
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Geschlecht
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Weiblich
Männlich
Geburtsdatum
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-
Day
-
Month
Year
Datum
Anzahl der Kinder (falls zutreffend)
Altersgruppe
*
Unter 20
20-30
30-40
40-50
50-60
60+
Aktuelles Aktivitätslevel
Aktiv
Sitzend
Letzter Arztbesuch
*
-
Day
-
Month
Year
Datum
Datum der letzten Periode (falls zutreffend)
-
Month
-
Day
Year
Datum
Gegenanzeigen (Zutreffendes bitte ankreuzen) Behandeln Sie niemals, wenn die Verletzung nicht von einem Arzt diagnostiziert und die Behandlung nicht von einem Arzt empfohlen wurde.
Schwangerschaft
Kardiovaskuläre Erkrankungen (Thrombose, Venenentzündung, Bluthochdruck, Hypotonie, Herzerkrankungen)
Hämophilie
Erkrankungen, die bereits von einem Hausarzt oder einer anderen medizinischen Fachkraft behandelt werden, z. B. Physiotherapeut, Osteopath, Chiropraktiker, Coach
Medizinische Ödeme
Osteoporose
Arthritis
Nervöse/psychotische Erkrankungen
Epilepsie
Kürzliche Operationen
Zuckerkrankheit
Asthma
Jede Funktionsstörung des Nervensystems (z. B. Muskelsklerose, Parkinson-Krankheit, Motoneuron-Krankheit)
Glockenlähmung
Eingeklemmter/eingeklemmter Nerv (z. B. Ischias)
Entzündeter Nerv
Krebs
Haltungsschäden
Funktionsstörungen des Nervensystems (z. B. Zerebralparese/Schlaganfall/Multiple Sklerose)
Infektionen der Nieren
Schleudertrauma
Bandscheibenvorfall
Nicht diagnostizierte Schmerzen
Bei Einnahme von verschriebenen Medikamenten
Akuter Rheumatismus
Kontraindikationen, die die Behandlung einschränken (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Fieber
Ansteckende oder infektiöse Krankheit
Unter dem Einfluss von Freizeitdrogen und/oder Alkohol
Durchfall oder Erbrechen
Hautkrankheiten
Nicht diagnostizierte Klumpen oder Schwellungen
Lokalisierte Schwellungen
Entzündungen
Krampfadern (Varizen)
Schwangerschaft (Unterleib)
Schnitte
Prellungen
Abrasionen
Narbengewebe (2 Jahre bei einer großen Operation und 6 Monate bei einer kleinen Narbe)
Sonnenbrand
Hormonelle Implantate
Unterleib (in den ersten Tagen der Menstruation, je nachdem, wie die Patientin sich fühlt)
Hämatome
Blutungen
Kürzliche Frakturen (mindestens 3 Monate)
Zervikale Spondylitis
Magengeschwüre
Nach einer schweren Mahlzeit
Schriftliche Genehmigung durch den Spezialisten erforderlich
Ja
Nein
Persönliche Information
Zutreffendes bitte ankreuzen oder beantworten
Muskel-/Skelettprobleme
Rücken
Beschwerden/Schmerzen
Steife Gelenke
Kopfschmerzen
Verdauungsprobleme
Verstopfung
Blähungen
Leber/Gallenblase
Magen
Kreislauf
Herz
Blutdruck
Flüssigkeitsretention
Müde Beine
krampfadern
Zellulitis
Nierenprobleme
Kalte Hände und Füße
Gynäkologisch
Unregelmäßige Perioden
PMT
Menopause
HRT
Pille
Spirale
Nervensystem
Migräne
Verspannungen
Stress
Depressionen
Immunsystem
Anfälligkeit für Infektionen
Halsentzündungen
Erkältungen
Brust
Nasennebenhöhlen
Liste der eingenommenen Antibiotika/Medikamente
Liste der eingenommenen pflanzlichen Heilmittel
Fähigkeit zur Entspannung
Gut
Mittel
Schlecht
Schlafqualität
Gut
Schlecht
Durchschnittliche Stunden Schlaf pro Nacht
Haben Sie an Ihrem Arbeitsplatz natürliches Tageslicht?
Ja
Nein
Wie viele Stunden am Tag arbeiten Sie am Computer?
Essen Sie regelmäßige Mahlzeiten?
Ja
Nein
Haben Sie es beim Essen eilig?
Ja
Nein
Manchmal
Wie viele Portionen von jedem dieser Lebensmittel enthält Ihre Ernährung täglich?
Rows
Anzahl
Frisches Gemüse
Frisches Obst
Fleisch
Fisch
Milchprodukte
Süßes
Salz
Zucker
Wie viele Einheiten dieser Getränke konsumieren Sie pro Tag?
Rows
Anzahl
Tee
Kaffee
Fruchtsaft
Wasser
Soft Drinks
Leiden Sie unter einem der folgenden Punkte
Nahrungsmittelallergien
Übermäßiges Essen
Essanfälle
Bulimie
Anorexie
Bitte geben Sie Allergien an
Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten rauchen Sie täglich?
Trinken Sie? Wenn ja, wie viele Einheiten Alkohol konsumieren Sie pro Woche?
Treiben Sie Sport? Wenn ja, wie oft pro Woche?
Was ist Ihr Hauttyp?
Trocken
Fettig
Kombination
Sensibel
Trocken
Leiden Sie oder haben Sie gelitten unter
Dermatitis
Akne
Ekzem
Schuppenflechte
Allergien
Heuschnupfen
Asthma
Hautkrebs
Stresslevel zu Hause (10 ist am höchsten)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Stresslevel bei der Arbeit (10 ist am höchsten)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rechts- oder Linkshänder
Rechts
Links
Sport Details
Welche Sportarten/Aktivitäten üben Sie aus?
Was ist Ihre Hauptsportart/-aktivität?
Wie lange machen Sie das schon?
Auf welchem Niveau machen Sie es
Freizeit
Verein
Regional/Landesebene
National
International
Sonstiges
Wie oft spielen/trainieren Sie pro Woche?
Was ist Ihre bevorzugte Position/Disziplin/Distanz in Ihrem Sport?
Bitte geben Sie alle Verletzungen an, die Sie bei der Ausübung Ihrer Sportart oder Aktivität erlitten haben
Haftungsausschluss-Formular
Bitte lesen Sie das Folgende und kreuzen Sie das entsprechende Kästchen an. Durch das Ankreuzen des Kästchens bestätigen Sie, dass Sie mit dem Inhalt der Erklärung einverstanden sind.
Kunden Information
*
Ich bestätige, dass ich die Behandlung, die ich erhalten werde, verstanden habe. Ich bestätige auch, dass ich bereit bin, ohne Bestätigung meines Hausarztes oder Beraters zu handeln.
Ich bestätige, dass ich die Behandlung verstanden habe und dass ich es angesichts meiner Krankengeschichte vorziehe, mich vor der Behandlung mit meinem Hausarzt oder einem Facharzt zu beraten.
Sie sollten beachten, dass der Therapeut, wenn er nicht in der Lage ist, Ihnen die Kontraindikationen zu erklären, oder wenn er sich nicht sicher ist, was für einen bestimmten Zustand gelten könnte, Sie nicht behandeln sollte, ohne Sie zu bitten, Ihren Hausarzt oder Berater zu konsultieren. Es liegt in Ihrer Verantwortung und nicht in der des Therapeuten, Ihren Haus- oder Facharzt zu konsultieren.
*
Ich entschädige den Therapeuten (Ray Morgan) hiermit für jegliche unerwünschte Reaktion, die sich aus der Behandlung ergibt.
Name des Kunden
*
Unterschrift
Unterschrift
Datum
-
Day
-
Month
Year
Datum
Zustimmung der Eltern (falls zutreffend)
Auszufüllen von einem Elternteil oder Erziehungsberechtigten, wenn der Kunde unter 18 Jahre alt ist.
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie der Erziehungsberechtigte des zu behandelnden Minderjährigen sind und mit der vom Therapeuten empfohlenen Behandlung einverstanden sind. Sie verstehen, dass Sie verpflichtet sind, während der gesamten Behandlung(en) des Minderjährigen in der Einrichtung zu bleiben. Falls erforderlich, müssen Sie dem Minderjährigen auch bei der Vorbereitung auf die Behandlung(en) helfen. Sie erklären außerdem, dass Sie das Konsultationsformular ausgefüllt und den Therapeuten über alle medizinischen Diagnosen, Symptome, Medikamente und Beschwerden im Zusammenhang mit der/den zu behandelnden Person(en) informiert haben.
Ich stimme zu
Eltern/Erziehungsberechtigte Vollständiger Name
Unterschrift
Unterschrift
Datum
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Day
-
Month
Year
Datum
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