Formular für die tierärztliche Patientenanamnese

Name des Tieres*

VornameNachname

Wer untersucht Ihr Tier heute?

Ihr Name*

VornameNachname

Es ist unbedingt erforderlich, dass wir Sie rechtzeitig erreichen können, während Ihr Haustier heute im Gebäude ist. Bitte halten Sie Ihr oben angegebenes Mobiltelefon bereit und sprechen Sie frei. Wenn Sie Ihr Auto oder den Parkplatz verlassen müssen oder anderweitig beschäftigt sind, während Ihr Haustier hier ist, fragen Sie uns bitte nach einem Abgabetermin.

Wie können wir Sie erreichen, während Ihr Haustier hier ist?*

VorwahlTelefonnummer

JaNein

Gründe Ihres heutigen Besuchs?

Das Problem begann am:

Datum

Das Problem wird:

HustenNiesenErbrechenDiarrhöe

Farbe

Textur

Häufigkeit

Konsistenz

Dauer

JaNein

JaNeinIch bin nicht sicher

Farbe

Neue Klumpen oder BeulenVeränderungen im VerhaltenVeränderungen in der Beweglichkeit

Bitte beschreiben Sie die Veränderungen

Stelle der Klumpen oder Beulen

Wann haben Sie diese bemerkt?

Ausfluss oder Geruch von den Beulen?

Der Appetit meines Haustieres ist:

Falls erhöht oder weniger als zuvor, bitte geben Sie mehr Informationen:

Der Durst meines Haustieres ist:

Falls erhöht oder weniger als zuvor, bitte geben Sie mehr Informationen:

Das Aktivitätslevel meines Haustieres ist:

Falls erhöht oder weniger als zuvor, bitte geben Sie mehr Informationen:

Das Urinlassen meines Haustieres ist:

Farbe

Menge

Häufigkeit

Dauer des abnormalen Urinierens

Marke der Tiernahrung

Wenn verschreibungspflichtige Diät, welche Rezeptur?

Wie oft wird Ihr Haustier gefüttert?

Wie viel wird Ihr Haustier gefüttert?

Welche Leckerbissen oder andere Nahrung erhält Ihr Haustier zusätzlich zu seinem Futter? (Geben Sie alle menschlichen Nahrungsmittel, tierärztliche Zahnpflegeprodukte, Knochen, Rohhäute usw. an)

JaNeinIch bin nicht sicher

Abfälle gegessenGiftstoffe aufgenommen (Rattenköder, Ameisenköder, andere bekannte giftige Substanzen)Pilze eingenommenMarihuana verschlucktSpielzeug gefressen (Teile des Spielzeugs fehlen, sind zerkaut usw.)Getreidefreies Futter über einen beliebigen Zeitraum hinweg gefressenMedikamente für Mensch oder Tier eingenommen, die nicht für sie bestimmt sind oder in höherer Dosierung als vorgesehen?KEINER DER OBEN GENANNTEN PUNKTE IST MÖGLICH

Bitte erzählen Sie uns mehr:

Bitte führen Sie alle Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel und topischen Behandlungen auf, die Ihr Haustier im letzten Monat erhalten hat, und wann sie zuletzt verabreicht wurden:

Wann hat Ihr Haustier die letzte Dosis eines Herzwurmschutzmittels erhalten?

Date Given (Please type N/A if not on a preventative)

Welche Art von Herzwurmpräparat verwenden Sie?

Name des Medikaments - geben Sie unbekannt an, wenn Sie nicht sicher sind

Wann hat Ihr Haustier die letzte Dosis eines Floh-/Zeckenschutzmittels erhalten?

Gegebenes Datum (Bitte geben Sie N/A ein, wenn Sie keine Vorsorgeuntersuchung durchführen)

Welche Art von Floh-/Zeckenschutzmittel verwenden Sie?

Name des Medikaments - geben Sie unbekannt an, wenn Sie nicht sicher sind

JaNeinNutztiere

Bitte erzählen Sie uns von den anderen Haustieren in Ihrem Haus

Besuchen Sie den HundeparkLassen Sie sich regelmäßig striegelnNehmen Sie an Hunde-/Katzenausstellungen teilNehmen Sie am Gehorsamkeitstraining teilNehmen Sie an Agility/Dock Diving/Such- und Rettungsprogrammen usw. teil.VerpflegungBesuchen Sie eine Tagesstätte für HundeMit Ihnen reisen (innerhalb des Staates Washington)Mit Ihnen reisen (außerhalb des Staates Washington)

JaNeinich bin nicht sicher

In der Poulsbo Marina TierklinikIch bin nicht sicher woSonstiges

JaNeinIch bin nicht sicher

Hat Ihr Haustier bekannte Gesundheitsprobleme und/oder chronische Krankheiten oder Leiden?

Wenn ja, erzählen Sie uns bitte mehr. Falls nein, vermerken Sie bitte N/A

Gibt es sonst noch etwas, das wir über Ihr Haustier wissen sollten?

Wenn ja, erzählen Sie uns bitte mehr. Falls nein, vermerken Sie bitte N/A

Gibt es Bilder oder Videos, die uns bei unserer heutigen Prüfung helfen könnten?

Bitte hochladen, falls vorhanden.

Gibt es sonst noch etwas, das Sie heute besprechen möchten?

Ich weiß, dass ich auf dem Gelände der Tierklinik jederzeit in meinem Fahrzeug bleiben muss. Dies dient Ihrer Sicherheit und der Sicherheit unserer Kunden und Patienten.*

Initialen

Ich verstehe, dass der Zugang zum Klinikgebäude derzeit nur für Mitarbeiter möglich ist. *

Initialen

Mir ist bekannt, dass die Zahlung in voller Höhe zum Zeitpunkt der Erbringung der Dienstleistungen fällig ist. Dies gilt auch für Dienstleistungen, die von einer von mir bevollmächtigten Person, einer anderen verantwortlichen Person, die auf meinem Konto aufgeführt ist, und/oder per Telefon autorisiert wurden.*

Initialen

Unterschrift*

Patientenanamnese - Formular

Modalitäten der Terminvereinbarung