Formular für die tierärztliche Patientenanamnese

Name des Tieres

VornameNachname

Wer untersucht Ihr Tier heute?

Ihr Name

VornameNachname

Es ist unbedingt erforderlich, dass wir Sie rechtzeitig erreichen können, während Ihr Haustier heute im Gebäude ist. Bitte halten Sie Ihr oben angegebenes Mobiltelefon bereit und sprechen Sie frei. Wenn Sie Ihr Auto oder den Parkplatz verlassen müssen oder anderweitig beschäftigt sind, während Ihr Haustier hier ist, fragen Sie uns bitte nach einem Abgabetermin.

Wie können wir Sie erreichen, während Ihr Haustier hier ist?

VorwahlTelefonnummer

Sind Sie oder Ihr Haustier in den letzten 14 Tagen außerhalb des Staates Washington verreist?

Hatten Sie, jemand in Ihrem Haushalt oder Ihr Haustier in den letzten 14 Tagen Atemwegssymptome (Husten, Niesen, Keuchen oder Fieber)?

Wurden Sie oder jemand in Ihrem Haushalt in den letzten 14 Tagen von einem Arzt und/oder dem Gesundheitsministerium/CDC aufgefordert, Quarantäne zu halten?

Gründe Ihres heutigen Besuchs?

Das Problem begann am:

Datum

Das Problem wird:

Trafen folgende Dinge auf Ihr Haustier zu:

Farbe

Textur

Häufigkeit

Konsistenz

Dauer

Blut dabei?

Ist ein ein produktiver Husten?

Ist Schleim vorhanden?

Farbe

Hat Ihr Haustier folgendes:

Bitte beschreiben Sie die Veränderungen

Stelle der Klumpen oder Beulen

Wann haben Sie diese bemerkt?

Ausfluss oder Geruch von den Beulen?

Der Appetit meines Haustieres ist:

Falls erhöht oder weniger als zuvor, bitte geben Sie mehr Informationen:

Der Durst meines Haustieres ist:

Falls erhöht oder weniger als zuvor, bitte geben Sie mehr Informationen:

Das Aktivitätslevel meines Haustieres ist:

Falls erhöht oder weniger als zuvor, bitte geben Sie mehr Informationen:

Das Urinlassen meines Haustieres ist:

Farbe

Menge

Häufigkeit

Dauer des abnormalen Urinierens

Mein Haustier isst:

Marke der Tiernahrung

Wenn verschreibungspflichtige Diät, welche Rezeptur?

Wie oft wird Ihr Haustier gefüttert?

Wie viel wird Ihr Haustier gefüttert?

Welche Leckerbissen oder andere Nahrung erhält Ihr Haustier zusätzlich zu seinem Futter? (Geben Sie alle menschlichen Nahrungsmittel, tierärztliche Zahnpflegeprodukte, Knochen, Rohhäute usw. an)

Hat sich die Ernährung Ihres Haustiers in den letzten 6 Monaten geändert?

Ist es möglich, dass Ihr Haustier folgendes getan hat:

Bitte erzählen Sie uns mehr:

Bitte führen Sie alle Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel und topischen Behandlungen auf, die Ihr Haustier im letzten Monat erhalten hat, und wann sie zuletzt verabreicht wurden:

Wann hat Ihr Haustier die letzte Dosis eines Herzwurmschutzmittels erhalten?

Date Given (Please type N/A if not on a preventative)

Welche Art von Herzwurmpräparat verwenden Sie?

Name des Medikaments - geben Sie unbekannt an, wenn Sie nicht sicher sind

Wann hat Ihr Haustier die letzte Dosis eines Floh-/Zeckenschutzmittels erhalten?

Gegebenes Datum (Bitte geben Sie N/A ein, wenn Sie keine Vorsorgeuntersuchung durchführen)

Welche Art von Floh-/Zeckenschutzmittel verwenden Sie?

Name des Medikaments - geben Sie unbekannt an, wenn Sie nicht sicher sind

Ist Ihr Haustier:

Gibt es noch andere Haustiere im Haus?

Bitte erzählen Sie uns von den anderen Haustieren in Ihrem Haus

Sie und Ihr Haustier:

Ist Ihr Haustier aktuell geimpft?

Die Impfungen meines Haustieres wurden zuletzt verabreicht von:

Sonstiges

Ist Ihr Haustier gechipt?

Hat ihr Haustier in den letzten 15 Tagen jemanden gebissen?

Hat Ihr Haustier bekannte Gesundheitsprobleme und/oder chronische Krankheiten oder Leiden?

Wenn ja, erzählen Sie uns bitte mehr. Falls nein, vermerken Sie bitte N/A

Gibt es sonst noch etwas, das wir über Ihr Haustier wissen sollten?

Wenn ja, erzählen Sie uns bitte mehr. Falls nein, vermerken Sie bitte N/A

Gibt es Bilder oder Videos, die uns bei unserer heutigen Prüfung helfen könnten?

Bitte hochladen, falls vorhanden.

Gibt es sonst noch etwas, das Sie heute besprechen möchten?

Ich weiß, dass ich auf dem Gelände der Tierklinik jederzeit in meinem Fahrzeug bleiben muss. Dies dient Ihrer Sicherheit und der Sicherheit unserer Kunden und Patienten.

Initialen

Ich verstehe, dass der Zugang zum Klinikgebäude derzeit nur für Mitarbeiter möglich ist.

Initialen

Mir ist bekannt, dass die Zahlung in voller Höhe zum Zeitpunkt der Erbringung der Dienstleistungen fällig ist. Dies gilt auch für Dienstleistungen, die von einer von mir bevollmächtigten Person, einer anderen verantwortlichen Person, die auf meinem Konto aufgeführt ist, und/oder per Telefon autorisiert wurden.

Initialen

Unterschrift

Patientenanamnese - Formular

Modalitäten der Terminvereinbarung