• Beratungsformular für Gesichtsbehandlungen

  • Erforderliche Behandlung
  • Heutiges Datum*
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  • Geburtsdatum*
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  • Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?*

  • Ihre Haut

  • Was sind Ihre Hautpflegeherausforderungen?*
  • Hatten Sie schon einmal eine Gesichtsbehandlung oder eine Hautbehandlung?*
  • Welche Hautpflegeprodukte nutzen Sie aktuell?*
  • Haben Sie Retin-A, Renova, Adapalene, Accutane, Differen, Glykolsäure, Milchsäure, Mandelsäure, Retinol oder andere Vitamin-A-Derivate verwendet?*
  • Haben Sie in den letzten 30 Tagen eine der folgenden Gesichtsbehandlungen erhalten?*
  • Wenn ja, bitte bestätigen Sie das letzte Datum
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  • Ihre Gesundheit

  • Hatten Sie in der Vergangenheit oder in der Gegenwart eine der folgenden gesundheitlichen Beschwerden?*
  • Tragen Sie*
  • Nehmen Sie irgendwelche Nahrungsergänzungsmittel ein?
  • Bekannte Allergien (z.B. Aspirin, Latex, Nüsse, ätherische Öle)?*
  • Nehmen Sie derzeit verschreibungspflichtige oder rezeptfreie Medikamente ein?*
  • Rauchen Sie?*
  • Trinken Sie mehr als 4 koffeinhaltige Getränke pro Tag (Tee, Kaffee, Limonade, Energy Drinks)?*
  • Trinken Sie Alkohol?*
  • Leiden Sie an Klaustrophobie?*
  • Wie schätzen Sie Ihren Stresspegel ein?*

  • WEIBLICHE KUNDINNEN

  • Verhüten Sie?*
  • Sind Sie schwanger oder versuchen Sie aktuell schwanger zu werden?*
  • Haben Sie Wechseljahreprobleme?*
  • Befinden Sie sich in einer Hormonersatztherapie?
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