Beratungsformular für Gesichtsbehandlungen

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Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?*

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Wenn Anderes, lassen Sie es mich bitte wissen

Was sind Ihre Hautpflegeziele?*

Was sind Ihre Hautpflegeherausforderungen?*

Sie können gerne mehr ins Detail gehen

Hatten Sie schon einmal eine Gesichtsbehandlung oder eine Hautbehandlung?*

JaNein

Falls ja, wann?

Welche Hautpflegeprodukte nutzen Sie aktuell?*

Bevorzugte Marke(n)

Haben Sie Retin-A, Renova, Adapalene, Accutane, Differen, Glykolsäure, Milchsäure, Mandelsäure, Retinol oder andere Vitamin-A-Derivate verwendet?*

Bitte geben Sie an, welches Produkt oder welche Art von Produkt Sie verwenden, wenn Sie die obige Frage mit "Ja, derzeit verwendet" beantwortet haben.

Haben Sie in den letzten 30 Tagen eine der folgenden Gesichtsbehandlungen erhalten?*

Wenn ja, bitte bestätigen Sie das letzte Datum

Datum

Hatten Sie in der Vergangenheit oder in der Gegenwart eine der folgenden gesundheitlichen Beschwerden?*

Wenn Sie eine dieser Fragen mit Ja beantwortet haben, machen Sie bitte weitere Angaben. Wenn nicht, schreiben Sie k.A.*

Tragen Sie*

Kontaktlinsen?Hörgeräte?Nein, nichts von beiden.

Nehmen Sie irgendwelche Nahrungsergänzungsmittel ein?

JaNein

Wenn ja, bitte auflisten

Bekannte Allergien (z.B. Aspirin, Latex, Nüsse, ätherische Öle)?*

JaNein

Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an

Nehmen Sie derzeit verschreibungspflichtige oder rezeptfreie Medikamente ein?*

JaNein

Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an

Rauchen Sie?*

JaNeinGelegentlich

Trinken Sie mehr als 4 koffeinhaltige Getränke pro Tag (Tee, Kaffee, Limonade, Energy Drinks)?*

JaNein

Trinken Sie Alkohol?*

JaNein

Wieviel Wasser trinken Sie täglich?*

Leiden Sie an Klaustrophobie?*

JaNein

Wie schätzen Sie Ihren Stresspegel ein?*

NiedrigMittelHoch

WEIBLICHE KUNDINNEN

Verhüten Sie?*

JaNeink.A.

Wenn ja, wie genau?

Sind Sie schwanger oder versuchen Sie aktuell schwanger zu werden?*

JaNeinGerade entbunden und am Stillenk.A.

Haben Sie Wechseljahreprobleme?*

JaNeink.A.

Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an

Befinden Sie sich in einer Hormonersatztherapie?

JaNein

Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an

Gibt es weitere Informationen, die Sie Ihrem Therapeuten mitteilen möchten? Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an:

Anweisungen zur Gesichtspflege nach der Behandlung: Vermeiden Sie unmittelbar nach der Behandlung direkte Sonneneinstrahlung, einschließlich starkem UV-Licht und Solarien. Wenn eine Sonnenexposition unvermeidlich ist, tragen Sie einen Breitband-Sonnenschutz mit mindestens LSF 30 auf. Gesichtsmassage, Schröpfen und Gua Sha können eine vorübergehende Rötung oder Rosafärbung der Haut hervorrufen. Dies ist ein normales und positives Ergebnis, das die erhöhte Durchblutung durch die Behandlung anzeigt. Beim Schröpfen kann es in den Bereichen der Stagnation zu Hautmarkierungen kommen, die in der Regel innerhalb weniger Tage abklingen. Wenn Sie diesbezüglich Bedenken haben, informieren Sie mich bitte vor der Behandlung. Sofern nicht anders angegeben, reinigen Sie Ihre Haut am Abend nach der Behandlung mit einem milden Reinigungsmittel und Wasser, gefolgt von einer nicht aktiven Feuchtigkeitscreme. Vermeiden Sie am Tag Ihrer Behandlung die Verwendung von Peelings oder anderen Produkten, um Irritationen oder eine erhöhte Empfindlichkeit zu vermeiden. Wenn Sie nach der Behandlung irgendwelche Bedenken haben, wenden Sie sich bitte an mich.*

Ich habe die Pflegehinweise gelesen und erkläre mich damit einverstanden, sie zu befolgen.

Unterschrift*

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