• Physiotherapie-Bewertungsformular

  • Geburtsdatum
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Geschlecht
  •  -
  • Familienstand
  • Wann traten diese Verletzungen/Symptome das erste Mal auf?
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Wurde der Patient in diesem Zusammenhang medizinisch behandelt, therapiert oder operiert?
  • Wann hat der Patient die Behandlung/Therapie begonnen?
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Wenn der Patient im Zusammenhang mit dieser Verletzung operiert wurde, geben Sie bitte das Datum an:
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  •
  • Reaktionsfähigkeit
  • Orientierung
  • Sicherheitsbewußtsein
  • Bitte wählen Sie die Aktivitäten aus, die Ihren Zustand verschlimmern?
  • Bewegungsfreiheit: Obere Extremitäten - Bitte geben Sie den Körperteil und die Erkrankung an. Beispiel: Links (Gut, Mittelmäßig, Schlecht).
    Rows
  • Bewegungsfreiheit: Untere Extremitäten - Bitte geben Sie den Körperteil und die Erkrankung an. Beispiel: Links (Gut, Mittelmäßig, Schlecht).
    Rows
  • Welche Medikamente nimmt der Patient zur Zeit?
  • Ãœberprüfen Sie bitte die folgenden medizinischen Bedingungen, die der Patient hat
  •  -
  • Clear
  • Datum der Unterschrift
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Should be Empty:
Design wählen: