Physiotherapie-Bewertungsformular

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Name
VornameNachname
Geburtsdatum
DayMonthYear
Datum
Alter
Geschlecht
Telefon
VorwahlTelefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Anschrift
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
PostleitzahlState / Province
Stadt
Beruf
Name des Unternehmen
Familienstand
Was sind die ersten Beschwerden des Patienten?
Wann traten diese Verletzungen/Symptome das erste Mal auf?
DayMonthYear
Datum
Bitte erklären Sie, wie es zu dieser Verletzung gekommen ist?
Wurde der Patient in diesem Zusammenhang medizinisch behandelt, therapiert oder operiert?
Wann hat der Patient die Behandlung/Therapie begonnen?
DayMonthYear
Datum
Wenn der Patient im Zusammenhang mit dieser Verletzung operiert wurde, geben Sie bitte das Datum an:
DayMonthYear
Datum
Bitte bewerten Sie den Zustand der Behandlung oder Therapie? Von 0 = Schlecht und 5 = Ausgezeichnet

1
2
3
4
5
1 is Schlecht, 5 is Ausgezeichnet
Bitte bewerten Sie die Schmerzen, die der Patient hat: 0 = Überhaupt keine Schmerzen / 10 = Extrem schmerzhaft

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 is Überhaupt keine Schmerzen, 10 is Extrem schmerzhalt
Reaktionsfähigkeit
Orientierung
Sicherheitsbewußtsein
Bitte wählen Sie die Aktivitäten aus, die Ihren Zustand verschlimmern?
Sonstiges
Bewegungsfreiheit: Obere Extremitäten - Bitte geben Sie den Körperteil und die Erkrankung an. Beispiel: Links (Gut, Mittelmäßig, Schlecht).
Rows Körperteil Links Rechts Stärke
1
2
3
4
5
Bewegungsfreiheit: Untere Extremitäten - Bitte geben Sie den Körperteil und die Erkrankung an. Beispiel: Links (Gut, Mittelmäßig, Schlecht).
Rows Körperteil Links Rechts Stärke
1
2
3
4
5
Welche Medikamente nimmt der Patient zur Zeit?
Hat der Patient irgendwelche Allergien? Bitte führen Sie diese unten auf:
Wenn der Patient zuvor im Krankenhaus war, geben Sie bitte den Grund und das Jahr an.
Überprüfen Sie bitte die folgenden medizinischen Bedingungen, die der Patient hat
Sonstiges
Was möchte der Patient mit der Therapie erreichen?
Wie sieht der aktuelle Behandlungsplan aus?
Was sind die aktuellen klinischen Ziele?
Physiotherapeut
VornameNachname
Telefon
VorwahlTelefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Unterschrift
Clear
Datum der Unterschrift
DayMonthYear
Datum
Should be Empty:

Design wählen:

Rows	Körperteil	Links	Rechts	Stärke
1
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3
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5

Rows	Körperteil	Links	Rechts	Stärke
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