Physiotherapie-Bewertungsformular
Name
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Day
-
Month
Year
Datum
Alter
Geschlecht
Männlich
Weiblich
Telefon
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Anschrift
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Beruf
Name des Unternehmen
Familienstand
Ledig
Verheiratet
Geschieden
Verwitwet
Was sind die ersten Beschwerden des Patienten?
Wann traten diese Verletzungen/Symptome das erste Mal auf?
-
Day
-
Month
Year
Datum
Bitte erklären Sie, wie es zu dieser Verletzung gekommen ist?
Wurde der Patient in diesem Zusammenhang medizinisch behandelt, therapiert oder operiert?
Ja
Nein
Wann hat der Patient die Behandlung/Therapie begonnen?
-
Day
-
Month
Year
Datum
Wenn der Patient im Zusammenhang mit dieser Verletzung operiert wurde, geben Sie bitte das Datum an:
-
Day
-
Month
Year
Datum
Bitte bewerten Sie den Zustand der Behandlung oder Therapie? Von 0 = Schlecht und 5 = Ausgezeichnet
Schlecht
1
2
3
4
Ausgezeichnet
5
1 is Schlecht, 5 is Ausgezeichnet
Bitte bewerten Sie die Schmerzen, die der Patient hat: 0 = Überhaupt keine Schmerzen / 10 = Extrem schmerzhaft
Überhaupt keine Schmerzen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Extrem schmerzhalt
10
1 is Überhaupt keine Schmerzen, 10 is Extrem schmerzhalt
Reaktionsfähigkeit
Wachsam
Lethargisch
Reagiert auf verbale Äußerungen
Reagiert auf schmerzhafte Reize
Reagiert nicht
Orientierung
Name
Ort
Zeit
Erregung
Befolgt Anweisungen
Reagiert auf Reize
Verwirrt
Sicherheitsbewußtsein
Gut
Ausreichend
Schlecht
Bitte wählen Sie die Aktivitäten aus, die Ihren Zustand verschlimmern?
Sitzend
Stehend
Gehen
Laufen
Ruhen
Bücken
Niesen
Husten
Morgens
Nachmittags
Abend
Medikamente
Sonstiges
Bewegungsfreiheit: Obere Extremitäten - Bitte geben Sie den Körperteil und die Erkrankung an. Beispiel: Links (Gut, Mittelmäßig, Schlecht).
Körperteil
Links
Rechts
Stärke
1
2
3
4
5
Bewegungsfreiheit: Untere Extremitäten - Bitte geben Sie den Körperteil und die Erkrankung an. Beispiel: Links (Gut, Mittelmäßig, Schlecht).
Körperteil
Links
Rechts
Stärke
1
2
3
4
5
Welche Medikamente nimmt der Patient zur Zeit?
Hat der Patient irgendwelche Allergien? Bitte führen Sie diese unten auf:
Wenn der Patient zuvor im Krankenhaus war, geben Sie bitte den Grund und das Jahr an.
Überprüfen Sie bitte die folgenden medizinischen Bedingungen, die der Patient hat
Schluckbeschwerden
Bewegungskrankheit
Schlaganfall
Arthritis
Fieber
Osteoporose
Hoher Blutdruck
Ungeklärter Gewichtsverlust
Anämie
Kardiovaskuläre Probleme
Blutgerinnsel
Kurzatmigkeit
HIV/Hepatitis
Epilepsie/Erkrankungen
Rauchen in der Vergangenheit
Alkoholkonsum in der Vergangenheit
Diabetes
Depressionen/Angstzustände
Myofasziale Schmerzen
Fibromyalgie
Schwangerschaft
Sonstiges
Was möchte der Patient mit der Therapie erreichen?
Wie sieht der aktuelle Behandlungsplan aus?
Was sind die aktuellen klinischen Ziele?
Physiotherapeut
Vorname
Nachname
Telefon
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Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Unterschrift
Datum der Unterschrift
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Year
Datum
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