• COVID-19-Impfstoff-Selbstauskunftsformular

  • Aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit von COVID-19-Impfstoffen haben wir für die Verteilung des Impfstoffs an Frontline-Mitarbeiter und an Personen, die aufgrund ihrer Aufgaben und Verantwortlichkeiten am Arbeitsplatz einem hohen Risiko einer COVID-19-Infektion ausgesetzt sind, Prioritäten gesetzt.

    Mit diesem Selbstauskunftsformular soll denjenigen, die als medizinisches Personal qualifiziert sind, die COVID-19-Impfung angeboten werden. Bitte beachten Sie, dass das Ausfüllen dieses Formulars und die Impfung gegen COVID-19 freiwillig sind. Wenn Sie sich also nicht gegen COVID-19 impfen lassen möchten, brauchen Sie dieses Formular nicht auszufüllen. Wie bereits erwähnt, besteht jedoch aufgrund des begrenzten Angebots des Impfstoffs die Möglichkeit, dass nicht jeder die Möglichkeit hat, den Impfstoff zu erhalten.

    Ihre Privatsphäre ist uns wichtig. Ohne Ihre Zustimmung werden wir keine Ihrer persönlichen Daten weitergeben, es sei denn, dies ist für die Bearbeitung Ihrer Daten in dieser Angelegenheit erforderlich.

  • Format: (000) 000-0000.
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  • Ich erkläre hiermit, dass bei mir von einem qualifizierten Arzt, der kein Familienmitglied ist, mindestens eine der folgenden Krankheiten diagnostiziert wurde, die mein Risiko für eine schwere Erkrankung, die durch COVID-19 verursacht werden kann, erhöht.
  • Ich erkläre hiermit, dass ich mindestens 18 Jahre alt bin und bestätige, dass die von mir gemachten Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß sind. Mir ist bekannt, dass die Einreichung dieses Formulars freiwillig ist und ich in keiner Weise gezwungen, genötigt oder eingeschüchtert wurde, diesen Antrag zu stellen. Mir ist bekannt, dass jede falsche, irreführende oder vorsätzliche Betrugsabsicht in dieser Bescheinigung disziplinarische Maßnahmen nach sich ziehen kann.

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