Fragebogen zur Bereitschaft zu körperlicher Aktivität

Fragebogen zur Bereitschaft zu körperlicher Aktivität
Vollständiger Name
VornameNachname
Vollständiger Name der Person, die das Formular ausfüllt
VornameNachname
Bitte lesen Sie die folgenden Fragen sorgfältig durch und kreuzen Sie die zutreffenden Antworten mit (X) an. Beantworten Sie alle Fragen ehrlich und nach bestem Wissen und Gewissen.

JA/NEIN

Rows	Ja	Nein
Hat Ihr Arzt schon einmal gesagt, dass Sie herzkrank sind (einen Schlaganfall, Herzinfarkt oder eine Herzoperation hatten) und/oder dass Sie sich nur auf Anraten eines Arztes körperlich betätigen sollten?
Haben Sie Schmerzen in der Brust, wenn Sie sich körperlich betätigen?
Hatten Sie im vergangenen Monat Schmerzen in der Brust, wenn Sie sich nicht körperlich betätigt haben?
Verlieren Sie das Gleichgewicht aufgrund von Schwindelgefühlen oder verlieren Sie jemals das Bewusstsein?
Wurde Ihnen jemals von einem Arzt gesagt, dass Sie Knochen-, Gelenk- oder Muskelprobleme haben, die durch körperliche Aktivität verschlimmert werden könnten?
Haben Sie eine diagnostizierte Krankheit, die durch körperliche Aktivität verschlimmert werden könnte??
Verschreibt Ihnen Ihr Arzt derzeit Medikamente für Ihren Blutdruck oder Ihr Herzleiden?
Kennen Sie einen anderen Grund, warum Sie sich nicht körperlich betätigen sollten?

Fitness-Teilnahmevereinbarung
Ich habe mich freiwillig für die Teilnahme am angepassten Fitnessprogramm von Powered to Move entschieden. Ich habe die obigen Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet und versichere, dass ich in guter körperlicher Verfassung bin und keine bekannten Erkrankungen habe, die mich an der Teilnahme hindern würden. Ich erkenne an, dass die Teilnahme in meinem eigenen Tempo und mit meinem eigenen Komfort erfolgt und dass ich meine Teilnahme jederzeit beenden kann. Außerdem erkläre ich mich damit einverstanden, meine Anstrengung durch gutes Urteilsvermögen selbst zu bestimmen und jede Aktivität, die meine persönlichen Grenzen überschreitet, abzubrechen. Mir ist bewusst, dass ich mit der Unterzeichnung dieser Vereinbarung Powered to Move, seine Vorstandsmitglieder, Mitarbeiter und alle zuständigen Angestellten von jeglicher Haftung oder Forderung aufgrund von Verletzungen, Verlusten oder gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die sich aus meiner Teilnahme ergeben, befreie. Ich bestätige, dass ich dieses Dokument gelesen und verstanden habe und dass ich an den Fitnessaktivitäten teilnehmen möchte.
Unterschrift des Teilnehmenden:
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Name des Teilnehmenden
Datum
TagMonatJahr
Unterschrift der Eltern/des Vormundes:
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Name der Eltern/des Vormundes
Datum
TagMonatJahr
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