Patientenerklärung
Name
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Mr.
Mrs.
Ms.
Präfix
Vorname
Nachname
Suffix
Mobilnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer an.
Format: (000) 000-0000.
Email
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beispiel@beispiel.com
Sind Sie in den letzten 15 Tagen verreist?
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Ja
Nein
Name der besuchten Region(en). (Andernfalls schreiben Sie bitte N/A)
*
Land, Provinz, Stadt
Reisedaten (andernfalls bitte k.A. eintragen)
*
Ankunfts- und Rückreisedaten für jedes Gebiet
Haben Sie in den letzten 15 Tagen eine öffentliche Veranstaltung besucht? (Andernfalls schreiben Sie bitte N/A)
*
Bitte geben Sie an, ob Sie Folgendes erlebt haben/haben
*
Rows
JA
NEIN
Fieber
1
2
Müdigkeit
3
4
Kopfschmerzen
5
6
Husten
7
8
Schweratmigkeit
9
10
Gastrointestinale Symptome
11
12
Geruchsverlust
13
14
Ich versichere, dass die in diesem Formular gemachten Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß sind, und bin mir darüber im Klaren, dass jede unehrliche Antwort gemäß RA 11332 schwerwiegende rechtliche und gesundheitspolitische Folgen haben kann.
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Ja
Zweig
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SM Marilao
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