• Medizinisches Erklärungsformular

    Medizinisches Erklärungsformular

  • Jeder Reisende, der aus einem Land kommt, für das die Vereinigten Staaten aufgrund von COVID-19 Einreisebeschränkungen verhängt haben, muss dieses Formular ausfüllen.

    Die Erfassung dieser Informationen erfolgt im Rahmen der Reaktion der öffentlichen Gesundheit auf die Coronavirus-Pandemie 2019 (COVID-19). Die gesammelten Informationen werden von den US-Gesundheitsbehörden und anderen internationalen, bundesstaatlichen, staatlichen oder lokalen Behörden für Zwecke der öffentlichen Gesundheit verwendet.

     

  • Geburtsdatum
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Ankunftsdatum
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Hatten Sie in den letzten 24 Stunden eines der folgenden Erlebnisse?
    Rows
  • Bitte wählen Sie die Länder aus, die Sie in den letzten 14 Tagen besucht haben

  • Wird vom Screener ausgefüllt:

  • Scheint sich der Reisende unwohl zu fühlen?
  • Freigabe
  • Datum der Einreichung
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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