Fragebogen zur Gewichtsabnahme
Name
Vorname
Nachname
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Telefon
Format: (000) 000-0000.
Geburtsdatum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Wie sind Sie auf mich oder unserem Programm aufmerksam geworden?
Was würden Sie jetzt am liebsten für Ihre Gesundheit tun (abnehmen, besser schlafen, weniger Stress, keine Medikamente mehr einnehmen, mehr Energie, usw.)?
Auf einer Skala von 1 bis 10, wie sehr sind Sie bereit, etwas zu ändern, um Ihre Gesundheit zu verbessern?
Denke darüber nach
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ãœberzeugt dieses zu tun
10
1 is Denke darüber nach, 10 is Überzeugt dieses zu tun
Bitte beschreiben Sie, WARUM Sie daran interessiert sind, gesund zu werden. (Was ist Ihre Hauptmotivation? Beziehungen, Aktivitäten, wie Sie sich fühlen, usw.)
Lesen Sie zu Lernzwecken lieber gedruckte Texte oder hören Sie Hörbücher?
Druck
Audio
BMI
Wie hoch ist Ihr aktueller BMI-Wert auf der Grundlage Ihrer derzeitigen Größe und Ihres Gewichts?
Wie hoch ist der BMI-Wert für das Gewicht, das Sie beibehalten möchten?
SCHlaf
Wie viele Stunden schlafen Sie normalerweise?
Wann stehen Sie normalerweise auf?
Wie ist Ihre Schlafqualität, fühlen Sie sich ausgeruht?
Hydration
Wie viele Gläser Wasser trinken Sie pro Tag?
Nehmen Sie noch andere Getränke zu sich?
Kaffee
Soda
Tee
Alkohol
Saft (Apfel, Orange, Obst, etc.)
Bewegung
Wie würden Sie Ihr tägliches Energieniveau einschätzen?
Schlecht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ausgezeichnet
10
1 is Schlecht, 10 is Ausgezeichnet
Machen Sie aktuell Sport? Wenn ja, wie oft pro Woche?
An welchen körperlichen / sportlichen Aktivitäten nehmen Sie teil?
Wie würden Sie Ihr tägliches Aktivitätsniveau beschreiben?
Bitte auswählen
Sitzend
Stehend
Aktiv
Stress
Wie würden Sie Ihren Stresslevel bewerten?
Schlecht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ausgezeichnet
10
1 is Schlecht, 10 is Ausgezeichnet
Was ist Ihr Job?
Gibt es andere Stressfaktoren in Ihrem Leben?
Essgewohnheiten
Wie viele Mahlzeiten essen Sie pro Tag?
Nehmen Sie Zwischenmahlzeiten zu sich? Wenn ja, was für Snacks?
An wie vielen Tagen pro Woche gehen Sie auswärts essen oder holen sich unterwegs etwas zu essen (Kaffeefahrten, Fast Food, Restaurants mit Sitzgelegenheiten, Essen zum Mitnehmen, Verkaufsautomaten usw.)
Gewicht
Aktuelles Gewicht: (falls Sie es uns mitteilen möchten)
In einer perfekten Welt, wenn Sie nicht scheitern könnten, wie viele Pfunde würden Sie dann verlieren wollen?
Größe:
Was war in der Vergangenheit das Schwierigste beim Abnehmen?
Gibt es jemanden in Ihrem Leben, der gerne mit Ihnen gesund werden würde?
Anschrift
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Senden
Should be Empty: