Formular für einen medizinischen Untersuchungsbericht
Musterstraße 24, 12345 Musterstadt /  info@beispiel.com /  www.beispiel.com /  (030) 1234567
Heutiges Datum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Persönliche Information
Name
Vorname
Nachname
Alter
Jahre alt
Geburtsdatum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
DAtum
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Beruf
Position
Name des Unternehmens
Medizinische Daten
Blutdruck
Temperatur
Puls
Atemfrequenz
Größe (cm)
cm
Gewicht (kg)
kg
Haben Sie Allergien? Falls ja, bitte unten benennen:
Haben Sie sich in der Vergangenheit einem chirurgischen Eingriff unterzogen? Wenn ja, geben Sie bitte den Namen des Eingriffs, das Jahr, den Namen des Krankenhauses und den Zweck an.
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein? Wenn ja, nennen Sie bitte die Medikamente und die Gründe, warum Sie sie nehmen.
Sind Sie schwanger?
Ja
Nein
Trinken Sie aktuell Alkohol?
Ja
Nein
Rauchen Sie aktuell?
Ja
Nein
Bitte geben Sie an, ob Sie an einer der folgenden Erkrankungen leiden:
Rows
Nein
Ja
Unsicher
Augenprobleme
1
2
3
Krämpfe
4
5
6
Epilepsie
7
8
9
Hörprobleme
10
11
12
Diabetes
13
14
15
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
16
17
18
Schlaganfälle
19
20
21
Atemwegserkrankungen
22
23
24
Nierenprobleme
25
26
27
Magen- und Leberprobleme
28
29
30
Probleme mit der Bauchspeicheldrüse
31
32
33
Ängste und Depressionen
34
35
36
Andere psychische Erkrankungen
37
38
39
Schlafprobleme
40
41
42
Nacken - und Rückenprobleme
43
44
45
Überprüfung des Systems
Rows
Normal
Abnormal
Anmerkungen
Sensorik
46
47
Herz-Kreislauf
48
49
Atemwege
50
51
Verdauungstrakt
52
53
Haut/Integumentsystem
54
55
Knochen
56
57
Rückenmark
58
59
Neurologisches
60
61
Gelenke
62
63
Unterschrift Patient
Datum der Unterschrift
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Durchführung der medizinischen Untersuchung von:
Vorname
Nachname
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Unterschrift
Datum der Unterschrift
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Â
Formular drucken
Senden
Should be Empty: