Meldeformular für Kindesmissbrauch
Datum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Uhrzeit
Stunde Minuten
Bezieht sich der Antrag auf KÖRPERLICHEN MISSBRAUCH?
Ja
Nein
Gemeldet von
Vorname
Nachname
Agentur
Bitte auswählen
AFC
Arlington
Azle
Bedford
Benbrook
Blue Mound
Burleson
Colleyville
Crowley
Dalworthington Gardens
DFPS
Edgecliff Village
Euless
Everman
Flower Mound
Forest Hill
Fort Worth
Grand Prairie
Grapevine
Haltom City
Haslet
Haslet
Hurst
Keller
Kennedale
Lake Worth
Lakeside
Mansfield
Newark
North Richland Hills
Pantego
Pelican Bay
Richland Hills
River Oaks
Saginaw
Sansom Park
Southlake
Trophy Club
TCSO
Watauga
Westlake
Westover Hills
Westworth Village
White Settlement
FBI
Homeland Security
ICE
TCDA
DPS
out of county
out of state
DFPS
Fallnummer
Fallnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
Antrag gemeldet von
Vorname
Nachname
E-Mail vom Melder
beispiel@beispiel.com
(falls nicht oben aufgeführt)Name des Ermittlers
Vorname
Nachname
Ausweisnummer (falls bekannt)
E-Mail des Ermittlers
beispiel@beispiel.com
(falls nicht oben aufgeführt) LE-Deliktnummer
Reiner LE-Fall
Ja
Nein
Name des DFPS-Mitarbeiters (falls nicht oben aufgeführt)
Vorname
Nachname
E-Mail des DFPS-Mitarbeiters
beispiel@beispiel.com
DFPS Fallnummer
Name des Kindes
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
 /
Day
 /
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Nicht bekannt
Sprache des Kindes
Braucht das Kind medizinische Versorgung?
Hat das Kind einen Förderbedarf?
Das Kind lebt bei (Name und Verwandschaftsgrad):
Betreuungsperson des Kindes
Vorname
Nachname
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Nicht bekannt
Sprache der Betreuungsperson
Ist dies die Betreuungsperson, die das Kind zu dem Termin bringen wird?
Ja
Nein
Betreuungsperson, welche das Kind zum Termin bringt
Vorname
Nachname
Beziehung zu dieser Betreuungsperson
Betreuungsperson Telefon
Format: (000) 000-0000.
Weiß die Betreuungsperson, dass das Kind an CARE überwiesen wurde?
Ja
Nein
Gespräch mit dem Betreuer durch den Partner
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
Alternativ Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Gemeldete Missbräuche/Bedenken
Die Art des Missbrauchs betrifft
Nur SXAB
SXAB und
PHAB
Drogeneinwirkung
Sonstiges
Beim Kind
Bruststreicheln über der Kleidung
Streicheln des Gesäßes über der Kleidung
Streicheln der Vagina über der Kleidung
Streicheln der Brust unter der Kleidung
Streicheln des Gesäßes unter der Kleidung
Streicheln der Vagina unter der Kleidung
Digital-vaginale Penetration
Digital-anale Penetration
Penis-Vaginal-Penetration
Penis-anale Penetration
Vaginale Penetration mit Fremdkörper
Analpenetration mit Fremdkörper
Oral
Fotos gemacht
Aufgenommene Videos
Selbstbefriedigung des Kindes durch Verdächtigen
Masturbation vor den Augen des Verdächtigen
Bereitgestellter/mitgenommener Alkohol
Bereitgestellte/mitgenommene Drogen
Entblößung
Sonstiges
An den mutmaßlichen Straftäter
Brust über der Kleidung streicheln
Streicheln des Gesäßes über der Kleidung
Streicheln der Vagina über der Kleidung
Streicheln der Brust unter der Kleidung
Streicheln des Gesäßes unter der Kleidung
Streicheln der Vagina unter der Kleidung
Digital-vaginale Penetration
Digital-anale Penetration
Penis-Vaginal-Penetration
Penis-anale Penetration
Vaginale Penetration mit Fremdkörper
Analpenetration mit Fremdkörper
Oral
Fotos gemacht
Aufgenommene Videos
Selbstbefriedigung des SuS durch ein Kind
Masturbation vor den Augen des Kindes
Entblößung
Sonstiges
Körperliche Misshandlung-Bedenken
Drogeneinwirkung Bedenken
Einmaliger Vorfall
Ja
Nein
Datum des ersten Vorfalls
Datum des letzten Vorfalls
*
Dauer/Häufigkeit
*
Letzter Vorfall (nur wenn NICHT bekannt)
Der letzte Vorfall ist aufgrund des Alters des Kindes und der Unfähigkeit, Angaben zu machen, unbekannt, scheint aber nicht akut zu sein
Kurze Beschreibung des Aufschreis des Kindes (falls erforderlich):
Name des mutmaßlichen Täters 1
Vorname
Nachname
Geburtsdatum oder Alter
Beziehung zum Kind
Lebst Verdächtiger 1 mit dem Kind zusammen?
Ja
Nein
Name des mutmaßlichen Täters 2
Vorname
Nachname
Geburtsdatum oder Alter
Beziehung zum Kind
Lebt Verdächtiger 2 mit dem Kind zusammen?
Ja
Nein
Name des mutmaßlichen Täters 3
Vorname
Nachname
Geburtsdatum oder Alter
Beziehung zum Kind
Lebt Verdächtiger 3 mit dem Kind zusammen?
Ja
Nein
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