Fallberichtsformular
Name des Arztes
Vorname
Nachname
Datum
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Informationen zum Patienten
Name
Vorname
Nachname
Alter
Geburtsdatum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1
Geschlecht
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Adresse
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Beruf
Personenstand
Notfallkontakt
Vorname
Nachname
Telefon
 -
Vorwahl
Telefonnummer
Aufnahmedatum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Hauptbeschwerde
Aktuelle Krankengeschichte
Medikamente
Rows
Name
Grund
Dosierung
Häufigkeit
1
2
3
4
5
Raucher/in
Ja
Nein
Manchmal
Alkoholkonsum
Ja
Nein
Manchmal
Drogenmissbrauch
Ja
Nein
Allergien
Krankengeschichte
Familiengeschichte - Bitte unten auflisten, wenn Sie eine haben
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Ärztliche Untersuchung
Datum der Untersuchung
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Vitalzeichen
Rows
Temperatur
Blutdruck
Herzfrequenz
Atemfrequenz
1
Untersuchung der Körpersysteme
Überprüfung
Rows
Normal
Unnormal
Anmerkungen
Sinnesorgane
2
3
Herz-Kreislauf-System
4
5
Atemwege
6
7
Verdauung
8
9
Haut/Integumentalbereich
10
11
Knochen
12
13
Rückenmark
14
15
Neurologie
16
17
Gelenke
18
19
Bitte geben Sie an, ob Sie an einer der folgenden Krankheiten leiden:
Rows
Keine
Ja
Unsicher
Augenprobleme
20
21
22
Anfälle
23
24
25
Epilepsie
26
27
28
Hörprobleme
29
30
31
Diabetes
32
33
34
Herz-Kreislauf-Probleme
35
36
37
Schlaganfälle
38
39
40
Atemprobleme
41
42
43
Nierenprobleme
44
45
46
Magen und Leberprobleme
47
48
49
Pankreasproblem
50
51
52
Ängste und Depressionen
53
54
55
Andere psychische Gesundheitsprobleme
56
57
58
Schlafstörungen
59
60
61
Nacken- oder Rückenprobleme
62
63
64
Zurück
Weiter
Diagnostische Untersuchung
Rows
Verfahren
Grund
Ergebnis
1
2
3
4
5
6
7
8
Klinische Diagnose
Behandlung
Datum der Unterschrift
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Unterschrift Arzt
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