Formular zur Meldung von Medikationsfehlern
Vorfallsdatum
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Vorfallsuhrzeit
Stunde Minuten
Ort
Krankenhausgrundstück
Notaufnahme
OP
Labor und Lieferung
Apotheke
Zahnklinik
Wann wurde es entdeckt?
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Vorfallsart
Falscher Patient
Falsche Dosierung
Falsches Verabreichungsmedikament
Falsche Art der Verabreichung
Falscher Zeitpunkt der Verabreichung
Falsches Formular
Abgelaufene oder falsch angewandte Technik
Sonstiges
Bitte geben Sie nähere Erläuterungen zu dem Vorfall und wie es dazu kam.
Verordnete Medikamente
Rows
Zur Verabreichung bestimmt
Fehler in der Dokumentenführung
Medikamentenname (Marke)
Medikamentenname (Allgemein)
Dosierung
Route (Oral, Sublingual, IM, IV, Inhalation, Topisch, Andere)
Anweisung zur Nutzung
Was ist der Ausgang oder das Ergebnis des Vorfalls?
Der Patient wurde nicht geschädigt
Der Patient wurde nicht beeinträchtigt
Patient muss überwacht werden
Patient benötigte Behandlung
Patient benötigte mehr Zeit für den Krankenhausaufenthalt
Patient wurde dauerhaft geschädigt
Patient benötigte Notfallbehandlung
Der Patient starb
Sonstiges
Bitte geben Sie eine Erklärung in Absatzform über den Ausgang des Vorfalls.
Was sind die möglichen Gründe oder Faktoren, die zu diesem Vorfall geführt haben?
Fehlende oder falsche Informationen
Die Angaben zum Medikament sind falsch
Missverständnisse zwischen Mitarbeitern des Gesundheitswesens
Probleme mit dem Etikett und der Verpackung des Arzneimittels
Falsche Medikamentenlösung oder -inhalt
Personelle Probleme
Umweltfaktoren
Mangelnde Ausbildung
Mangelnde Ausbildung
Sonstiges
Bitte erläutern Sie die von Ihnen gewählten Optionen genauer (vorherige Frage).
Was sollten die Beschäftigten des Gesundheitswesens tun, um diese Art von Vorfällen zu verhindern?
Nur für den autorisierte Nutzer
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Patientennummer
Patientenname
Vorname
Nachname
Medizinische Diagnose
Alter
Geschlecht
Männlich
Weiblich
Divers
Geburtsdatum
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Name des Berichterstatters
Vorname
Nachname
Position/Titel
Telefon
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Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispeil.com
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