• Spa-Kundenaufnahmeformular

  • Patienten Daten

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  • Medizinische / historische Daten

  • Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?
  • Tragen Sie Linsen?
  • Sind Sie schwanger oder stillen Sie? (Weiblich)
  • Authorisierung

    • Ich bestätige, dass alle in diesem Formular gemachten Angaben wahrheitsgemäß, vollständig und genau sind.

    • Ich entbinde diese Organisation von jeglicher Verantwortung im Falle eines Unfalls, einer Krankheit oder einer Verletzung.

    • Ich erkenne an, dass keine Garantie für das Ergebnis gegeben wurde.

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