Beratungsformular für kosmetische Behandlungen
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Street Address Line 2
Postleitzhal
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Bitte wählen Sie den aktuellen Gesundheitszustand aus:
Diabetes
Varizen (Krampfadern)
Hautkrankheit
Bluthochdruck
Pilzinfektion
Knochenprobleme
Schwangerschaft
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Hepatitis A
Hepatitis B
HIV
Epilepsie
Krampfanfälle
Sonstiges
Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?
Augeninfektion
Entzündeter Nerv
Hautallergien
Sonnenbrand
Wunde Augen
Schnitte
Wunden
Ekzem
Fieber
Sinusitis
Sonstiges
Haben Sie irgendwelche Allergien? Wenn ja, führen Sie diese bitte unten auf
Haben Sie sich einem chirurgischen Eingriff unterzogen? Wenn ja, geben Sie bitte den Namen des Eingriffs und den Grund an
Nehmen Sie derzeit irgendwelche Medikamente ein? Wenn ja, führen Sie diese bitte unten auf, einschließlich Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel:
Datum der letzten Menstruationsblutung:
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Haben Sie Kinder?
Ja
Nein
Tragen Sie Kontaktlinsen?
Ja
Nein
Treiben Sie irgendeinen Sport? Wenn ja, teilen Sie uns bitte mit, welche Sportarten Sie derzeit betreiben:
Wie pflegen Sie Ihr Gesicht?
Wie pflegen Sie Ihre Haut?
Welche kosmetischen Produkte nutzen Sie derzeit?
*
Wann waren Sie das letzte Mal bei einer professionellen Kosmetikbehandlung?
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Wie oft gehen Sie in einen Schönheitssalon?
Bereiten Sie sich auf einen besonderen Anlass vor?
Ja
Nein
Für welche Art von Veranstaltung ist diese kosmetische Pflege gedacht?
Braut
Mode
Wettbewerb
Fotoshooting
Video-Dreh
Drucken
Geburtstag
Abschlussball
Sonstiges
Wann ist diese Veranstaltung?
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Um welche Uhrzeit ist die Veranstaltung?
Stunde Minuten
Möchten Sie einen Probeservice?
Ja
Nein
Wann können wir den Probeservice durchführen?
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Haben Sie irgendwelche besonderen Anweisungen?
Möchten Sie Werbeaktionen und Angebote per E-Mail erhalten?
Ja
Nein
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
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Onlinewerbung
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Zeitung/Magazin
Sosntiges
Ich bestätige, dass alle in diesem Formular gemachten Angaben korrekt und wahrheitsgemäß sind.
Unterschrift des Kunden
Datum der Unterschrift
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
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