Patch-Testformular
Dieses Formular bitte vor dem Behandlungstermin ausfüllen.
Vollständiger Name
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
E-Mail
beispiel@beispiel.com
Bitte zutreffendes auswählen
Ich hatte schon mal Wimpernverlängerungen
Ich hatte allergische Reaktionen bei der letzten Wimpernverlängerung
In den letzten 3-4 Wochen hatte ich Probleme mit meinen Augen
Sonstiges
Wenn Sie Reaktionen auf frühere Wimpernbehandlungen hatten, geben Sie bitte Einzelheiten an
Wenn Sie in den letzten 4 Wochen Augenprobleme hatten, geben Sie bitte Einzelheiten an
Haben Sie irgendwelche Allergien? (Bitte angeben)
Bevorzugte maximale Wimpernlänge
14/15mm
15/16mm
16/17mm
17/18mm
18/19mm
Senden
Should be Empty: