Kompressionsstrumpf Rezept Formular
Bitte füllen Sie dieses Formular zur Verschreibung medizinischer Kompressionsstrümpfe vollständig aus. Alle Angaben sind für die Bearbeitung des Rezepts erforderlich.
Vor- und Nachname der Patientin/des Patienten
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum der Patientin/des Patienten
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Monat
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Tag
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Datum
Adresse der Patientin/des Patienten
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Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
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Antigua and Barbuda
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Aruba
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Chile
China
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Colombia
Comoros
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Cook Islands
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Cote d'Ivoire
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Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
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Dominica
Dominican Republic
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Egypt
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Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
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Guatemala
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Malaysia
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Mali
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Mauritius
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Nagorno-Karabakh
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Netherlands Antilles
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Nigeria
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Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
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Panama
Papua New Guinea
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Peru
Philippines
Pitcairn Islands
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Portugal
Puerto Rico
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Republic of the Congo
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Russia
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Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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San Marino
Sao Tome and Principe
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Sierra Leone
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Somalia
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Tristan da Cunha
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Turks and Caicos Islands
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Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
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United States
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Vatican City
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British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Telefonnummer der Patientin/des Patienten
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse der Patientin/des Patienten
beispiel@beispiel.de
Name der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes
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Vorname
Nachname
Praxisadresse
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Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
PLZ
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
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Armenia
Aruba
Australia
Austria
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The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
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Belarus
Belgium
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Bosnia and Herzegovina
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Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
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Chad
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China
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
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Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
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Dominican Republic
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French Polynesia
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Greenland
Grenada
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Guatemala
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Saint Barthelemy
Saint Helena
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Zimbabwe
Other
Land
Telefonnummer der Praxis
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Diagnose/medizinische Indikation für die Verordnung
*
Verschriebene Kompressionsstrümpfe – bitte wählen Sie die zutreffenden Optionen
*
Klasse I (leichter Druck)
Klasse II (mittlerer Druck)
Klasse III (starker Druck)
Oberschenkelstrumpf
Wadenstrumpf
Strumpfhose
links
rechts
beidseitig
mit offener Fußspitze
mit geschlossener Fußspitze
Andere, bitte angeben
Messwerte (z. B. Knöchelumfang, Wadenumfang, Länge)
Besondere Hinweise (z. B. Allergien, vorherige Verordnungen, spezielle Anforderungen)
Datum der Ausstellung
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Unterschrift der Ärztin/des Arztes
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