Microneedling-Einwilligungsformular
Bitte lesen Sie alle Informationen sorgfältig durch und füllen Sie das Formular vollständig aus, um Ihre Einwilligung zur Microneedling-Behandlung zu erteilen.
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Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?
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Ja
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Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen? (Mehrfachauswahl möglich)
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Akute Hauterkrankungen (z. B. Ekzeme, Psoriasis)
Infektionen im Behandlungsbereich
Blutgerinnungsstörungen
Diabetes mellitus
Keine der genannten
Andere Erkrankungen
Ich bestätige, dass ich über Ablauf, Risiken und Nebenwirkungen der Microneedling-Behandlung aufgeklärt wurde und alle Fragen beantwortet wurden.
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Ja, ich habe die Aufklärung erhalten und verstanden.
Nein, ich habe noch Fragen (bitte im Feld unten angeben).
Haben Sie aktuell offene Fragen oder Anmerkungen zur Behandlung?
Ich willige ausdrücklich in die Durchführung der Microneedling-Behandlung ein.
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Ja, ich willige ein.
Nein, ich willige nicht ein.
Unterschrift der behandelten Person (bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigte/r)
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