Fragebogen zur Bereitschaft für körperliche Aktivität (PAR-Q)
Bitte beantworten Sie alle Fragen ehrlich, um Ihre gesundheitliche Eignung für körperliche Aktivitäten einzuschätzen. Alle Angaben werden vertraulich behandelt.
Ihr vollständiger Name
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Telefonnummer für Rückfragen
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Haben Sie jemals von Ihrem Arzt gesagt bekommen, dass Sie an einer Herzerkrankung leiden und nur unter ärztlicher Aufsicht körperlich aktiv sein dürfen?
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Ja
Nein
Spüren Sie bei körperlicher Aktivität Schmerzen in der Brust?
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Ja
Nein
Hatten Sie in den letzten Monaten Schmerzen in der Brust, auch wenn Sie keine körperliche Aktivität ausgeübt haben?
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Ja
Nein
Leiden Sie unter Schwindel oder verlieren Sie gelegentlich das Bewusstsein?
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Ja
Nein
Haben Sie Gelenk- oder Knochenprobleme, die durch körperliche Aktivität verschlimmert werden könnten?
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Ja
Nein
Nehmen Sie derzeit vom Arzt verschriebene Medikamente (z. B. Blutdruck- oder Herzmedikamente)?
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Ja
Nein
Sind Sie derzeit schwanger oder vermuten Sie eine Schwangerschaft?
*
Ja
Nein
Gibt es weitere gesundheitliche Probleme oder Informationen, die für Ihre körperliche Aktivität relevant sein könnten?
Unterschrift der teilnehmenden Person
*
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