• Hausgesundheitsbewertungsformular

    Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um eine umfassende Einschätzung Ihrer Gesundheitssituation und Wohnverhältnisse zu ermöglichen.
  • Geburtsdatum*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Bestehen chronische Erkrankungen?
  • Wie ist Ihre Mobilität im Alltag?*
  • Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?*
  • Wie ist Ihre aktuelle Wohnsituation?*
  • Bestehen Barrieren in Ihrer Wohnung (z.B. Stufen, enge Türen)?*
  • Benötigen Sie Hilfsmittel?
  • Wer unterstützt Sie im Alltag?*
  • Should be Empty:
Design wählen:
  • Standard
  • Blau
  • Rot
  • Brown
  • Grün
  • Schwarz
  • Pink
  • Dunkelblau
  • Lila