Röntgenaufnahme Ablehnungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um die Ablehnung einer vorgeschlagenen Röntgenuntersuchung zu dokumentieren. Alle Angaben sind notwendig, um Ihre Entscheidung nachvollziehbar zu machen und rechtlich abzusichern.
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Begründung der Ablehnung (bitte auswählen)
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Sorge vor Strahlenbelastung
Bedenken bezüglich Schwangerschaft
Persönliche Überzeugungen
Andere Gründe
Haben Sie eine ausführliche Aufklärung über die Notwendigkeit und Risiken der Röntgenuntersuchung erhalten?
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Ja, ich wurde umfassend aufgeklärt.
Nein, ich wünsche eine weitere Aufklärung.
Bitte bestätigen Sie, dass Sie die Konsequenzen der Ablehnung verstanden haben.
*
Ich bestätige, dass ich die möglichen Folgen der Ablehnung einer Röntgenuntersuchung verstanden habe.
Datum der Ablehnung
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