Impfverzichtserklärung Formular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, wenn Sie oder Ihr Kind auf eine empfohlene Impfung verzichten möchten. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt.
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Masern
Mumps
Röteln
Tetanus
Diphtherie
Keuchhusten
Polio
Hepatitis B
Andere
Grund für den Verzicht auf die Impfung
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Medizinische Gründe
Religiöse Überzeugungen
Philosophische Gründe
Andere (bitte angeben)
Wenn Sie für ein minderjähriges Kind ausfüllen: Name des Kindes
Erklärung: Mir ist bewusst, dass der Verzicht auf die oben genannte Impfung mit gesundheitlichen Risiken verbunden sein kann. Ich übernehme die Verantwortung für meine Entscheidung bzw. für mein Kind.
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Hiermit bestätige ich, dass ich die Erklärung gelesen und verstanden habe.
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