Antrag auf ambulante Pflege Formular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um ambulante Pflegeleistungen zu beantragen. Alle Angaben werden vertraulich behandelt.
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Name und Telefonnummer einer Kontaktperson (z. B. Angehörige/r oder gesetzliche/r Vertreter/in)
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Krankenkasse der pflegebedürftigen Person
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Diagnosen oder relevante medizinische Informationen (z. B. Demenz, Diabetes, Mobilitätseinschränkungen)
*
Benötigte Pflegeleistungen
*
Grundpflege (z. B. Körperpflege, Ernährung, Mobilität)
Behandlungspflege (z. B. Medikamentengabe, Verbandswechsel)
Hauswirtschaftliche Versorgung (z. B. Reinigung, Einkaufen)
Beratung zur Pflege
Andere, bitte angeben
Name des behandelnden Hausarztes oder Facharztes
Besteht ein Pflegegrad?
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Ja
Nein
Beantragt, aber noch nicht bewilligt
Falls ja: Welcher Pflegegrad wurde bewilligt?
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Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Nicht bekannt
Gewünschter Beginn der Pflegeleistungen
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Monat
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