Fragebogen zum Fallmanagement-Bedarf
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus, um Ihren individuellen Unterstützungs- und Beratungsbedarf im Rahmen des Fallmanagements zu erfassen. Alle Angaben werden vertraulich behandelt.
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Alleinlebend
Mit Familie
Mit Partner oder Partnerin
In Wohngemeinschaft
Betreutes Wohnen
Sonstiges
Bestehende Unterstützungsleistungen
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Pflegedienst
Sozialdienst
Familienangehörige
Freunde/Bekannte
Keine
Sonstiges
Gesundheitliche Situation (bitte relevante Diagnosen, Einschränkungen oder Besonderheiten angeben)
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Herausforderungen oder Probleme, bei denen Sie Unterstützung benötigen
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Welche Ziele oder Wünsche möchten Sie mit Unterstützung des Fallmanagements erreichen?
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Welche konkreten Hilfen oder Maßnahmen wünschen Sie sich?
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Gibt es weitere Informationen, die Sie mitteilen möchten?
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