Gesundheits-Screening-Formular
Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, um Ihren aktuellen Gesundheitszustand zu dokumentieren. Alle Angaben werden vertraulich behandelt.
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Haben Sie aktuell eines der folgenden Symptome?
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Fieber
Husten
Atemnot
Halsschmerzen
Kopfschmerzen
Gliederschmerzen
Geruchs- oder Geschmacksverlust
Andere, bitte angeben
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einer Person mit nachgewiesener ansteckender Krankheit?
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Ja
Nein
Leiden Sie an chronischen Erkrankungen?
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Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Diabetes
Atemwegserkrankungen
Krebserkrankung
Immunschwäche
Keine der genannten
Andere, bitte angeben
Waren Sie in den letzten 14 Tagen in einem offiziellen Risikogebiet?
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Ja
Nein
Sind Sie gegen die aktuelle Infektionskrankheit geimpft?
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Ja, vollständig geimpft
Teilweise geimpft
Nein
Bitte geben Sie Ihre aktuelle Körpertemperatur an (in °C):
Weitere Angaben oder Beschwerden (optional)
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