Gesichtsbehandlungs-Anamneseformular
Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, damit wir Ihre Gesichtsbehandlung optimal auf Ihre Bedürfnisse abstimmen können.
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Hauttyp
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Normal
Trocken
Fettig
Mischhaut
Empfindlich
Andere
Haben Sie aktuell Hautprobleme oder Hauterkrankungen?
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Akne
Rosazea
Ekzem
Pigmentflecken
Keine
Andere
Sind Ihnen Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?
*
Keine
Duftstoffe
Konservierungsstoffe
Pollen
Medikamente
Andere
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Welche Hautpflegeprodukte verwenden Sie derzeit?
Hatten Sie in den letzten 6 Monaten eine kosmetische oder medizinische Gesichtsbehandlung? Wenn ja, welche?
Sind Sie schwanger oder stillen Sie?
Ja
Nein
Gibt es sonstige gesundheitliche Besonderheiten, die wir beachten sollten?
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