Gesichtsbehandlungs-Anamneseformular
Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, damit wir Ihre Gesichtsbehandlung optimal auf Ihre Bedürfnisse abstimmen können.
Vollständiger Name
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Telefonnummer
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Hauttyp
*
Normal
Trocken
Fettig
Mischhaut
Empfindlich
Andere
Haben Sie aktuell Hautprobleme oder Hauterkrankungen?
*
Akne
Rosazea
Ekzem
Pigmentflecken
Keine
Andere
Sind Ihnen Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?
*
Keine
Duftstoffe
Konservierungsstoffe
Pollen
Medikamente
Andere
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Welche Hautpflegeprodukte verwenden Sie derzeit?
Hatten Sie in den letzten 6 Monaten eine kosmetische oder medizinische Gesichtsbehandlung? Wenn ja, welche?
Sind Sie schwanger oder stillen Sie?
Ja
Nein
Gibt es sonstige gesundheitliche Besonderheiten, die wir beachten sollten?
Absenden
Should be Empty: