Laboranforderungsformular
Bitte füllen Sie alle relevanten Angaben für die Laboruntersuchung sorgfältig aus. Dieses Formular dient der sicheren und vollständigen Übermittlung aller notwendigen Informationen an das Labor.
Angaben zur anfordernden Praxis/Klinik
Bitte geben Sie die Daten der anfordernden Einrichtung an.
Name der Praxis/Klinik
*
Name der anfordernden Ärztin / des anfordernden Arztes
*
Vorname
Nachname
Telefonnummer der Praxis/Klinik
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse der Praxis/Klinik
beispiel@beispiel.de
Patientendaten
Bitte tragen Sie die Daten der Patientin / des Patienten ein.
Vor- und Nachname der Patientin / des Patienten
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum der Patientin / des Patienten
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Geschlecht der Patientin / des Patienten
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Weiblich
Männlich
Divers
Adresse der Patientin / des Patienten
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
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Isle of Man
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Wallis and Futuna
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Yemen
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Zimbabwe
Other
Land
Krankenversicherung der Patientin / des Patienten
Laboruntersuchungen
Bitte wählen Sie die gewünschten Laboruntersuchungen aus.
Angeforderte Laboruntersuchungen
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Blutbild (groß/klein)
Leberwerte
Nierenwerte
Blutzucker
Cholesterinwerte
Entzündungsparameter (CRP, BSG)
Schilddrüsenwerte
Weitere (bitte angeben)
Fragestellung / Klinische Angaben
Probenentnahme
Bitte geben Sie Details zur Probenentnahme an.
Datum der Probenentnahme
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Materialart der Probe (z. B. Blut, Urin, Stuhl)
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Dringlichkeit der Untersuchung
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Routine
Eilig
Besondere Hinweise (z. B. Allergien, Schwangerschaft, Medikamente)
Unterschrift der anfordernden Ärztin / des anfordernden Arztes
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