Medizinische Verzichtserklärung Formular

Medizinische Verzichtserklärung Formular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um Ihre Einwilligung und den Verzicht auf Ansprüche im Rahmen der Teilnahme an medizinischen oder sportlichen Aktivitäten zu erklären.
Vor- und Nachname
VornameNachname
Geburtsdatum
MonatTagJahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDatum
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
OrtBundeslandPLZ
Telefonnummer für Rückfragen
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Name der Aktivität oder Behandlung, für die der Verzicht gilt
Haben Sie bestehende gesundheitliche Einschränkungen oder Allergien? Wenn ja, bitte angeben.
Name und Telefonnummer der Notfallkontaktperson
Erklärung zum Haftungsausschluss: Ich bestätige, dass ich die Risiken der Teilnahme an der oben genannten Aktivität oder Behandlung verstanden habe und auf jegliche Ansprüche gegenüber dem Veranstalter/Anbieter verzichte.
Datenschutzerklärung: Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben zum Zwecke der Bearbeitung gespeichert und verarbeitet werden.
Ort und Datum
Unterschrift der teilnehmenden Person (bei Minderjährigen zusätzlich eines Erziehungsberechtigten)
Powered by Jotform SignClear
Should be Empty: