Freigabe des Verstorbenen an das Bestattungsunternehmen Formular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um die Überführung des Verstorbenen an das Bestattungsunternehmen zu veranlassen.
Angaben zum Verstorbenen
Bitte geben Sie die Daten des Verstorbenen ein.
Vollständiger Name des Verstorbenen
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum des Verstorbenen
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Sterbedatum des Verstorbenen
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Sterbeort (z. B. Krankenhaus, Pflegeheim, Privatadresse)
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Angaben zur freigebenden Person
Bitte geben Sie Ihre Kontaktdaten als freigebende Person an.
Ihr vollständiger Name
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Vorname
Nachname
Beziehung zum Verstorbenen
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Ehepartner/in
Kind
Elternteil
Verwandte/r
Betreuer/in
Andere
Telefonnummer für Rückfragen
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Angaben zum Bestattungsunternehmen
Bitte geben Sie die Daten des beauftragten Bestattungsunternehmens an.
Name des Bestattungsunternehmens
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Adresse des Bestattungsunternehmens
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
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Land
Telefonnummer des Bestattungsunternehmens
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Freigabebestätigung
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Hiermit bestätige ich die Freigabe des Verstorbenen zur Überführung an das genannte Bestattungsunternehmen.
Ich habe die Hinweise zum Datenschutz zur Kenntnis genommen.
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Ja, zur Kenntnis genommen.
Ort der Unterschrift
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Datum der Freigabe
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Unterschrift der freigebenden Person
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