Meldung über sexuell übertragbare Infektionen – Formular
Dieses Formular dient der vertraulichen und datenschutzkonformen Meldung sexuell übertragbarer Infektionen in medizinischen Einrichtungen. Bitte füllen Sie alle relevanten Felder sorgfältig aus.
Name der meldenden Einrichtung
*
Ansprechpartner/in in der Einrichtung (Vor- und Nachname)
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Vorname
Nachname
Telefonnummer der Einrichtung für Rückfragen
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse der Einrichtung
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beispiel@beispiel.de
Datum der Untersuchung oder Feststellung
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Geburtsjahr der betroffenen Person
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Geschlecht der betroffenen Person
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Weiblich
Männlich
Divers
Nicht angegeben
Vermutete oder nachgewiesene Infektion
*
Please Select
Chlamydieninfektion
Gonorrhö
Syphilis
HIV
Trichomoniasis
Herpes genitalis
Andere, bitte angeben
Symptome (Mehrfachauswahl möglich)
Keine Symptome
Ausfluss
Juckreiz
Schmerzen beim Wasserlassen
Hautausschlag/Veränderungen
Andere, bitte angeben
Vermuteter Übertragungsweg
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Sexueller Kontakt
Mutter-Kind-Übertragung
Blutübertragung
Unbekannt
Wurde eine Behandlung eingeleitet?
*
Ja
Nein
Falls ja, bitte Art der Behandlung angeben
Wurden Kontaktpersonen informiert oder beraten?
*
Ja
Nein
Nicht zutreffend
Empfohlene weitere Maßnahmen (z. B. erneute Testung, Beratung, Überweisung)
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