Hospizüberleitungsformular
Dieses Formular dient der strukturierten Übermittlung aller relevanten Informationen für die sichere Überleitung von Patientinnen und Patienten zwischen Hospizen, Pflegeeinrichtungen oder Krankenhäusern.
Vollständiger Name der Patientin / des Patienten
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum der Patientin / des Patienten
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Aktuelle Einrichtung (Name, Adresse)
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Aufnehmende Einrichtung (Name, Adresse)
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Pflegegrad
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Please Select
1
2
3
4
5
Aktuelle medizinische Diagnosen
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Aktuelle Medikation (bitte Wirkstoff, Dosierung und Einnahmezeitpunkt angeben)
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Besondere pflegerische Maßnahmen oder Hinweise (z. B. Allergien, Mobilität, Ernährung, Wundversorgung, Hilfsmittel)
Angehörige / Betreuer (Name, Beziehung, Telefonnummer)
Behandelnde Ärztin / behandelnder Arzt (Name, Kontaktdaten)
Datum der Ãœberleitung
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Einwilligung zur Ãœbermittlung personenbezogener Daten liegt vor
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Ja
Nein
Ãœberleitung absenden
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