Ärztliche Unbedenklichkeitsbescheinigung Formular
Dieses Formular dient der Bestätigung der gesundheitlichen Eignung für bestimmte Tätigkeiten oder Aktivitäten durch eine ärztliche Untersuchung.
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Grund der Untersuchung (z. B. Sportteilnahme, Arbeitsaufnahme, Schule)
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Relevante medizinische Vorgeschichte (z. B. chronische Erkrankungen, Allergien)
Bestehen aktuell gesundheitliche Beschwerden?
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Ja
Nein
Falls ja, bitte nähere Angaben zu aktuellen Beschwerden
Ergebnis der ärztlichen Untersuchung
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Uneingeschränkt tauglich
Mit Einschränkungen tauglich
Nicht tauglich
Falls Einschränkungen bestehen, bitte Details angeben
Empfehlungen oder Hinweise des Arztes
Name der Ärztin/des Arztes
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Praxisanschrift der Ärztin/des Arztes
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Datum der Untersuchung
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Datum
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