Eigenverantwortliche Entlassungserklärung Formular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, wenn Sie die medizinische Einrichtung gegen ärztlichen Rat verlassen möchten. Ihre Angaben helfen uns, Ihre Entscheidung zu dokumentieren und Sie über mögliche Risiken aufzuklären.
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Jahr
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Grund für die Entlassung gegen ärztlichen Rat
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Ich bestätige, dass ich über die möglichen gesundheitlichen Risiken einer Entlassung gegen ärztlichen Rat umfassend aufgeklärt wurde.
*
Ich bestätige die Aufklärung
Zusätzliche Bemerkungen oder Hinweise
Unterschrift des Patienten
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Unterschrift des Arztes/Zeugen
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