Einverständniserklärung Zahnbehandlung Waiver
Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, um Ihre Einwilligung zur zahnärztlichen Behandlung zu erteilen und über die Risiken aufgeklärt zu werden.
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Beschreibung der geplanten Zahnbehandlung
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Ich bestätige, dass ich über die Risiken, Alternativen und den Ablauf der Behandlung ausführlich aufgeklärt wurde.
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Ja, ich wurde aufgeklärt.
Nein, ich wünsche weitere Informationen.
Ich erkläre mich mit der Durchführung der oben beschriebenen zahnärztlichen Behandlung einverstanden und entbinde die Praxis von jeglichen Haftungsansprüchen, soweit gesetzlich zulässig.
*
Ich stimme zu.
Ich stimme nicht zu.
Sind Sie der/die Erziehungsberechtigte des Patienten? (Bitte ankreuzen, falls zutreffend)
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Ja, ich bin der/die Erziehungsberechtigte.
Nein, ich bin der Patient/die Patientin selbst.
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