Gesundheitsbewertungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, um eine umfassende Einschätzung Ihres aktuellen Gesundheitszustands zu ermöglichen.
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Haben Sie aktuell gesundheitliche Beschwerden? Falls ja, bitte beschreiben.
Leiden Sie an chronischen Erkrankungen? (z. B. Diabetes, Bluthochdruck, Asthma)
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Bitte geben Sie Namen und Dosierung an.
Sind Ihnen Allergien bekannt?
Keine Allergien bekannt
Pollen
Nahrungsmittel
Medikamente
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Rauchen Sie?
Ja, regelmäßig
Gelegentlich
Nein
Konsumieren Sie Alkohol?
Ja, regelmäßig
Gelegentlich
Nein
Wie häufig treiben Sie Sport?
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Täglich
Mehrmals pro Woche
Einmal pro Woche
Selten
Nie
Gab es in Ihrer Familie schwere Erkrankungen (z. B. Herzinfarkt, Krebs)?
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