Gesundheitsbewertungsformular
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Haben Sie aktuell gesundheitliche Beschwerden? Falls ja, bitte beschreiben.
Leiden Sie an chronischen Erkrankungen? (z. B. Diabetes, Bluthochdruck, Asthma)
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Bitte geben Sie Namen und Dosierung an.
Sind Ihnen Allergien bekannt?
Keine Allergien bekannt
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Nahrungsmittel
Medikamente
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Konsumieren Sie Alkohol?
Ja, regelmäßig
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Mehrmals pro Woche
Einmal pro Woche
Selten
Nie
Gab es in Ihrer Familie schwere Erkrankungen (z. B. Herzinfarkt, Krebs)?
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