Wellness-Profil Fragebogen
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen, um Ihr aktuelles Wohlbefinden und Ihre Gesundheitsziele besser einschätzen zu können.
Vor- und Nachname
*
Vorname
Nachname
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Geburtsdatum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Wie würden Sie Ihren aktuellen allgemeinen Gesundheitszustand einschätzen?
*
Sehr gut
Gut
Durchschnittlich
Schlecht
Sehr schlecht
Wie oft treiben Sie pro Woche Sport oder bewegen sich aktiv?
*
Please Select
Täglich
3-5 Mal pro Woche
1-2 Mal pro Woche
Seltener
Nie
Wie würden Sie Ihre Ernährungsgewohnheiten beschreiben?
*
Sehr ausgewogen
Meistens ausgewogen
Durchschnittlich
Unausgewogen
Sehr unausgewogen
Wie viele Stunden schlafen Sie durchschnittlich pro Nacht?
*
Please Select
Weniger als 5 Stunden
5-6 Stunden
7-8 Stunden
Mehr als 8 Stunden
Wie hoch ist Ihr aktuelles Stresslevel?
*
Sehr niedrig
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr hoch
10
1 is Sehr niedrig, 10 is Sehr hoch
Haben Sie aktuelle gesundheitliche Beschwerden oder chronische Erkrankungen? Falls ja, bitte beschreiben.
Was sind Ihre wichtigsten Ziele für Ihr Wohlbefinden in den nächsten 6 Monaten?
*
Gibt es weitere Informationen, die Sie uns mitteilen möchten?
Absenden
Should be Empty: