Rückkehr zur Arbeit ärztliches Freigabeformular
Dieses Formular dient der Bestätigung Ihrer Arbeitsfähigkeit durch eine ärztliche Freigabe zur Rückkehr an den Arbeitsplatz nach Krankheit oder Verletzung.
Vollständiger Name der Mitarbeiterin/des Mitarbeiters
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Name des Arbeitgebers
*
Abteilung oder Tätigkeitsbereich
Position im Unternehmen
Name der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes
*
Praxis/Klinik
Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit (von – bis)
*
Ist die Mitarbeiterin/der Mitarbeiter aus medizinischer Sicht wieder arbeitsfähig?
*
Ja
Mit Einschränkungen
Nein
Falls Einschränkungen bestehen, bitte angeben:
Empfohlene Maßnahmen oder besondere Hinweise für den Arbeitgeber
Datum der Ausstellung
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Unterschrift der Ärztin/des Arztes
*
Unterschrift der Mitarbeiterin/des Mitarbeiters
*
Absenden
Absenden
Should be Empty: