Rückkehr zur Arbeit ärztliches Freigabeformular
Dieses Formular dient der Bestätigung Ihrer Arbeitsfähigkeit durch eine ärztliche Freigabe zur Rückkehr an den Arbeitsplatz nach Krankheit oder Verletzung.
Vollständiger Name der Mitarbeiterin/des Mitarbeiters
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Name des Arbeitgebers
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Abteilung oder Tätigkeitsbereich
Position im Unternehmen
Name der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes
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Praxis/Klinik
Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit (von – bis)
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Ist die Mitarbeiterin/der Mitarbeiter aus medizinischer Sicht wieder arbeitsfähig?
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Ja
Mit Einschränkungen
Nein
Falls Einschränkungen bestehen, bitte angeben:
Empfohlene Maßnahmen oder besondere Hinweise für den Arbeitgeber
Datum der Ausstellung
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Unterschrift der Ärztin/des Arztes
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Unterschrift der Mitarbeiterin/des Mitarbeiters
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