Einwilligungsformular für Oralchirurgische Eingriffe
Bitte lesen Sie die Informationen sorgfältig durch und bestätigen Sie Ihre Einwilligung zum geplanten Eingriff.
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Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse (für Rückfragen, optional)
beispiel@beispiel.de
Behandelnder Zahnarzt/Chirurg (Name)
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Vorname
Nachname
Beschreibung des geplanten Eingriffs (z.B. Weisheitszahnentfernung, Implantation)
*
Bitte bestätigen Sie, dass Sie über die möglichen Risiken und Komplikationen des Eingriffs informiert wurden (z.B. Schmerzen, Blutungen, Schwellungen, Infektionen, Nervenschädigungen, Heilungsverlauf).
*
Ich bestätige, dass ich über die Risiken aufgeklärt wurde.
Wurden Ihnen alternative Behandlungsmöglichkeiten erläutert?
*
Ja, ich wurde über Alternativen informiert.
Nein, es wurden keine Alternativen erläutert.
Haben Sie weitere Fragen oder Anmerkungen? (optional)
Hiermit erkläre ich, dass ich die Informationen gelesen und verstanden habe und dem Eingriff zustimme.
*
Ich stimme dem Eingriff ausdrücklich zu.
Datum der Einwilligung
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Unterschrift des Patienten/der Patientin
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Unterschrift des behandelnden Zahnarztes/Chirurgen
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